DEFICIENCIA de VITAMINA B12. ANEMIA MEGALOBLASTICA SEVERA. PANATROFIA GASTRICA. POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTOR.

1 Mechán Mendez Victor. 2 Quino Florentini Mariano. 3 Ramirez Erazo Julio. 4 Cabanillas Lapa J. 5 N Ramos Nataly Teresa.
1 Hematologia H2M. 2 Gastroenterologia H2M. 3 Medicina Interna H2M. 4 Anatomia Patológica H2M. 5 Interna de la FM Federico Villarreal.

Abstract. Varón de 84 años agricultor, afectado de anemia megaloblástica severa y atrofia gástrica el 2001. Tratado con ® Hepabionta (acido fólico +vitamina B12), mejora, normalizando cifras de Hb, trás 2 meses de terapia. Luego de 1 año, abandona el tratamiento por sentirse mejor. Síntomas de anemia y signologia de polineuropatia sensitivo motora reaparecen 7 años después (2008). El estudio actual, demuestra pancitopenia, anemia megaloblastica severa, déficit de Vit B12, pan-atrofia gástrica, pólipos y xantomas en el estómago, alteraciones de lípidos sericos, además de xerosis facial y maculas blanquecinas generalizadas.

Key words: Gastric athrophy, megaloblastic anemia, xerosis, vitiligoid whitish macules, sensory motor polyneuropathy. Vitamin B12 deficiency in older adults.

HC: 1312266. Y.V.G. Varón de 84 años, agricultor. Natural y procedente de Huancayo/Sicaya/Peru. (01/9/2001): Desde hace 3 años : disminución de la agudeza visual a la visión cercana. Desde hace 1 año: hiporexia, cansancio, disnea y sialorrea, a los que se agregan 3 meses después sensación de que todos los alimentos que consume son salados y llenura precóz. 2 meses antes de su ingreso al H2M: anorexia, dolor en ambos muslos que se incrementa con la deambulación, incremento de sialorrea y pérdida de 10 kg de peso en 1 año. FB : Hiporexia. PA: 80/50. FC: 60/min. FR: 16/min. Peso : 43 kg. Múltiples adenopatias en región inguinal bilateral, de 1 cm de diámetro. 4 ganglios epitrocleares. Tórax, abdomen y sistema CV :Normales. Neurológico: ROT abolidos. Hb : 5,5 gr/dl. Plaquetas : 112 000/mm3. Leucocitos : 1900/mm3. Vit B12, suero: 68.8 pg/ml (211-911). Acido fólico, suero: 7 ng/dl (5-24). Médula osea: megaloblastosis severa, de las 3 series. Endoscopia: Atrofia gástrica tipo A. Sale de alta con : Dieta hiperproteica. Ciprofloxacino : 500 mg c/12 hs, oral. ® Hepabionta IM (acido fólico+B12). Tras 2 meses de tratamiento :Hb: 12,6 gr/dl. Plaquetas :289 000/mm3. Leucocitos: 6100/mm3 y sensación de bienestar, por lo que abandona tratamiento, hasta la fecha.

-(13/08/2008). Enfermedad actual. Desde hace 2 meses hiporexia, baja de peso, tos esporádica con secreción trasparente, palidéz, disnea a medianos esfuerzos y malestar general. Aunque refiere mejora de su apetito, tras ingesta de mutivitaminas, las ultimas 3 semanas se caraterizaron por debilidad general y disnea a los esfuerzos. Antecedentes familiares : Esposa fallecida (45 años), a consecuencia de Hipertiroidismo e HTA. Alimentación a predominio de carbohidratos. 1997 : Neumonia (hospitalizado durante 15 dias en H2M). Parásitos : Endolimax nana y anemia megaloblástica severa (2001). Ingiere abundante café.

Examen general: Adelgazado. Conectado en tiempo espacio y persona, colabora con el examen. Palidéz severa. Ictericia discreta. Lengua roja, depapilada. TCSC: disminuido, distribución simétrica. No edemas. Piel adelgazada con áreas de xerosis y máculas hipocrómicas, pequeñas (1-2 cm), generalizadas. Cuero cabelludo cano, bien implantado. Escasos dientes cariados. Torax:normal. No se aprecia choque de la punta. Ruidos cardiacos rítmicos. Abdomen plano, no doloroso. Neurológíco: Hipoalgesia en codos y rodillas. Pruebas : talón-rodilla :movimientos disminuidos asociados a discreto temblor. Hipopalestesia distal en 4 miembros. ROT disminuidos generalizados. Conclusión: Polineuropatia sensitiva-motora (a predominio de la primera), secundaria a deficit de Vit. B12.

1-Glositis atrófica:lengua roja, depapilada. 2-Máculas blanquecinas pequeñas, en pierna izquierda. 3-Polisegmentacion de neutrófilos. 4-Macrovalocitosis de globulos rojos.

Examenes auxiliares: (03/09/2001):Endoscopia digestiva alta. Esófago:mucosa pálida distensible. Unión E/G, a 37 cm de ADS. Linea Z:normal. Estómago: distensible. Lago mucoso escaso. Fondo (biopsia):punteado petequial moderado-severo, longitudinal. Disminución marcada del número de pliegues. Vasos submucosos visibles. Antro (biopsia):palidéz marcada, vasos submucosos visibles. Cardias-angulo-piloro:normal. Duodeno:bulbo:mucosa palida, lisa. 2da porción: pliegues normales, palidez. Papila normal. Pangastritis atrófica. No se realizó tinción para H. pylori. C: Gastritis tipo A. Gastritis fúndica petequial. Descartar atrofia gástrica.

5- Médula ósea, hipercelular. 6-Megaloblastos y bastones gigantes en médula ósea. 7-Fondo gástrico :metaplasia intestinal, ausencia de células parietales y principales. 8-Metaplasia intestinal en cuerpo gástrico. 9-Metaplasia intestinal en antro. Se aprecian células goblet.

10- Cuerpo gástrico: glándulas gástricas y metaplasia intestinal. 11-Fondo gástrico: metaplasia intestinal con infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y ocasionales neutrofilos en lámina propia del estómago. Ausencia de células parietales y principales. 12- Antro gástrico: areas de metaplasia intestinal e infiltrado mononuclear extenso.
(12/08/2008). Endoscopia digestiva alta. Esofago: A 37 cm de ADS. Anillo unicircular, irritable. Linea Z normal. Estomago (biopsia). Fondo y cuerpo : ausencia de pliegues. Mucosa palida, vasos submucosos visibles. Duodeno y 2da porción del bulbo : normal. C: atrofia gástrica por gastritis tipo A. Descartar metaplasia intestinal.

Examenes auxiliares (07/8/2008): Hb: 8,1 gr/dl. Leucocitos : 3030/mm3. Plaquetas : 139 000/mm3. VCM: 131 fl (Hasta 100). HCM: 46,8 pg(Hasta 38). Segmentados : 1878/mm3. Linfocitos : 1060/mm3. V/Sedimentacion :90 mm/h. Polisegmentacion de neutrofilos y macroovalocitosis de G. Rojos. T de Sangria: 2 min. TP: 14,5” (N:10-14). TTP: 41” (22-50). Fibrinogeno 413 mg/dl (200-400). Trigliceridos: 67 mg/dl (Menos de 200). Colesterol Total : 136 mg/dl (Menos de 200). Hdl colesterol: 34 mg/dl (Mas de 40). Ldl colesterol: 13,4 mg/dl (25-40). Urea, creatinina, F.alcalina, glucosa y GGT :en rango normal. Prot.totales: 6,2 gr/dl. Alb: 3,6 gr/dl. Glob :2,6 gr/dl. Bil total: 1,7 mg %. B/Directa: 0,3 mg %. B.Indir : 1,4 mg %. Orina:Sangre:++. Hematies: 20-30 xc. Leucocitos : 2-3 xc. Antic IgG a HIV: No reactivo. HBsAg:no reactivo. Serologicas (RPR):No reactivo. Parasitos y thevenon: negativo. Vit. B12: 156 pg/ml (:211-911/ECLIA). Acido fólico : 11 ng/dl (5-24). Mielograma consistente con anemia megaloblástica severa. Hemosiderina : 6 +. Hipercelularidad general. La endoscopia revelo pantrofia gástrica, metaplasia intestinal en cuerpo de estomago y ausencia de células parietales y principales en glándulas gástricas. Tincion de H. pylori: Negativo. Tratado con Cianocobalamaina 1 amp IM/10 dias y luego 1 mensual. IgA, suero : 441 mg/dl (70-420/Nefelometria). Autoanticuerpos a Factor Intrinseco: 35,4 UE/ml (Mas de 25:positivo). Autoanticuerpos a células parietales :Negativo (Mayor de 25 UE/ml).

Discusión

Un problema a esclarecer en este paciente, es determinar porque desarrolló una recaida de anemia megaloblástica y atrofia gástrica. Simplistamente se podría asumir que fué a causa de no continuar inyectándose VitB12 y acido fólico (con lo que los anticuerpos, habrían continuado destruyendo células parietales). Habria que preguntarse entonces, porque tuvieron que transcurrir 7 años, para que ocurriese la recaida. ¿Porque no el 2002 o el 2003?. Ciertamente, el posible mecanismo autoinmune, no está bien dilucidado, de lo contrario la terapia recomendada seria administrar esteroides. Aunque en el clásico articulo de revisión de anemia perniciosa de Toh B (3), se alude a tratamientos con Azatriopina y prednisolona, el mismo autor recomienda administrar solo vitamina B12, para corregir esta anemia. En el caso actual, aunque el test de autoanticuerpos al FI es positivo, el de autoanticuerpos anti-células parietales actual, es negativo. De otro lado, si bien las biopsias de estómago del 2008, muestran incremento moderado de metaplasia intestinal, también exhiben un incremento leve del número de glándulas gástricas, como si en los años anteriores hubiese existidó un intento reparativo.

Cuando -endoscópicamente- se visibiliza una pan-atrofia gástrica (reducción del número y tamaño de las glándulas gástricas, desaparición de arrugas, adelgazamiento de pliegues mucosos gástricos y prominencia de vasos sanguíneos submucosos, en antro, cuerpo y fondo,), la mejor posibilidad etiológica es la presencia de H. pylori (negativo en este caso), excepto si el paciente ingirió antibióticos. La inflamación inducida por H. pilori, progresa del antro hacia el cuerpo, ocasionando reducción de células parietales, del HCl, gestando finalmente una pan-atrofia gástrica (4). Como se sabe, en la atrofia gástrica asociada a H. pylori, basta administrar antibióticos, para corregir la deficiencia de VitB12 (2). En tanto es posible revertir la metaplasia y la atrofia (2,5,6), si el estimulo injuriante cesa, seria interesante realizar una nueva biopsia gástrica dentro de 3 meses para ver si el tratamiento con VitB12 y antibióticos contra H.pylori, posibilita un mayor crecimiento de glándulas gástricas y/o la normalización del tejido gástrico.

En tanto está establecido que no existen cambios fisiológicos ni atrofia gástrica, si la VitB12, es normal (2) y que la deficiencia de VitB12, afecta al epitelio proliferativo de cualquier tejido corporal ; en el caso actual, una de las posibilidades es que la atrofia gástrica sea consecuencia de la deficiencia de VitB12. Si fuese asi, en el presente caso, al lado de la normalización de la hemoglobina el epitelio gástrico se hubiese reparado totalmente. Lo real en el caso actual, es que solo mejoró la anemia persistiendo la atrofia gástrica, sugiriendo que esta última es la causa y no la consecuencia de la deficiencia de VitB12. Son pués, 2 procesos independientes, en el que la hemoglobina se normaliza, mas no la atrofia gástrica. De otro lado, la atrofia gástrica solo se vé en afectos de deficiencia de VitB12 (2).

En tanto las biopsias de estómago del 2008, muestran metaplasia intestinal en aumento sobre el fondo de un estomago completamente liso, nos preguntamos ¿Cual es la función de la metaplasia intestinal?. Según Rubin (1), es una respuesta adaptativa a injurias crónicas (gastritis,etc). Se trata de suplir al epitelio gástrico deficiente, con un tejido parecido (aunque deficiente en número de células secretoras de moco y nula secreción de HCl). Frente a la posibilidad de que sean células migrantes del intestino delgado, todo sugiere mas bien, que las células gástricas sufren una transformación in situ (metaplasia intestinal: reemplazo de tejido diferenciado por otro).

Añadiremos que en tanto la administración anterior de ® Hepabionta (VitB12 y acido fólico), no mejoró el problema neurológico, siendo posible que el acido fólico (bypaseando (7), vias ligadas a la utilización de la vitamina B12), halla resuelto la anemia megaloblástica, pero no el problema neurológico, se ha optado esta vez por la administración de cianocobalamina. Tocante a otros hallazgos, hay que recordar que la atrófica gástrica, los pólipos visibles (posible respuesta a injuria gástrica crónica) y la anemia perniciosa, visibilizadas en la endoscopia, están asociadas a una incidencia mas alta -que lo normal- de cáncer de estomago. Finalmente sugerimos que las alteraciones de lípidos sericos, maculas blanquecinas vitiligoides, depapilación de lengua, xantomas en estómago y xerosis en piel, podrían ser una consecuencia de la deficiencia de VitB12, necesaria para generar cubiertas lipidicas normales de los nervios.

Referencias bibliográficas

1-Rubin Enmanuel, Farber L John. Essential Pathology. 1990. JB Lippincot Company Philadelphia/New York.
2- KR Dholakia, TS Dharmarajan, D Yadav, S Oiseth, EP Norkus, CS Pitchumoni. Vitamin B12 deficiency and gastric histopathology in older patients. World Journal Gastrenterology. 2005. 11 (45): 7078-7983.
3-Toh B, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious Anemia. NEJM. 1997; 337: 1441-1448.
4- Hala MT El-Zimaity. Gastric atrophy, diagnosing and staging. World J Gastroenterol 2006 September 28; 12(36): 5757-5762 .

5-Silva S, Filipe MI, Pinho A. Variants of intestinal metaplasia in the evolution of chronic atrophic gastritis and gastric ulcer. A follow up study. Gut 1990; 31: 1097-1104.

6- Rosch W, Demling L, Elster K. Is chronic gastritis a reversible process? Follow-up study of gastritis by step-wise biopsy. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1975; 22: 252-255.

7-Meyer M Leo. Folic acid in the treatment of perniciuous anemia.1947.2:50-62.

Cuestionario. 1-A que germen se asocia la panatrofia góstrica? 2-Porque en este caso solo se normaliza el nivel de Hb y no la atrofia gastrica? 3- De que modo favorece la panatrofia gastrica la emergencia de germenes extremófilos? 4-Que problemas ocurrirán si en vez de administrar solo vitamina B12, administramos acido fólico + Vit B12?. 5-Cual es el significado de la macroovalocitosos de los g. rojos y la polisegmentacion de los neutrófilos? 6-Establezca interrelaciones entre las vias metabólicas del folato, la B12 y el DNA celular. 7- Que significa fenestración de la cromatina? 8-Relación entre lengua depapilada y anemia megaloblástica 9- Que significa eritropoyesis inefectiva y en que casos se presenta?10- Relacióón entre cancer de estomago y atrofia gástrica, como podemos prevenir este tipo de cancer?. 11- Que significa metaplasia intestinal que funcion cumple en este caso?.12- Como sospecha anemia megaloblastica mediante el hemograma? 13-Criterios para establecer un dx. sólido de anemia megaloblástica por deficit de vit B12. 14-Diferencias de respuesta hemato-histologica entre panatrofia gástrica y atrofia del fondo gástrico, asociadas a anemia megaloblastica, frente a terapia con vitB12. 15- Causas comunes de macrocitosis y macroovalocitosis. 16- Como afecta el déficit de vit B12, al sistema nervioso?16-Defina fisiológica y clinicamente :degeneración subaguda de la médula espinal, con neuropatia periférica u óptica, por déficit de vit. B12.