Tuesday, September 20, 2005

MIELOMA MULTIPLE
http://es.youtube.com/watch?v=Jycz1WBs-QQ








MIELOMA MULTIPLE.


SALA SANTO TORIBIO – HN”2 DE MAYO”

Docente : Dr.Victor Z. Mechan
Alumno : Bernardillo Guzmán Henry
Codigo : 01114775

NÚMERO DE HC: 1758830

Paciente varón J.A.O.R. con 54 años, raza mestiza, ocupación vigilante, proveniente del departamento de Lambeyeque, provincia de Chiclayo. Es llevado al servicio de emergencias del Hospital Nacional “2 de Mayo” el día 31 de agosto del 2005 presentando epistaxis con pérdida hemorrágica de aprox. 1000ml asociada a dificultad respiratoria.

En la hospitalizacion refiere familiar (esposa), debido a que el paciente entro en un cuadro de desorientación, que hace un mes aproximademente comenzó a presentar tos acompañado de roncantes los que eran tolerados hasta que una semana después el cuadro respiratorio se agravó debido a ingesta cerveza helada por lo que acude a médico particular de la zona que le receta penicilina 6 millones de unidades por día durante 7 dias y tras la evaluación de radiografia de tórax se informa como “cardiomegalia” para lo cual le solicitan un ecocardiograma y le diagnostican pericarditis de etiología a determinar; por lo que deciden traerlo a la capital, durante el viaje presenta 8 accesos de epistaxis refiriendo haber perdido un aproximado de 1000ml de sangre en total además de el problema respiratorio que se agudizo por lo cual se decide su hospitalizacion. Refiere la familiar ademas que el paciente ha perido un aproximado de 5 kilogramos de peso en el último mes y ha notado que su pareja ha perdido el apetito con respecto a lo habitual en él.

En la confección de la historia clínica se observó marcada tendencia al sueño y disminución de volumen urinario.

Como antecedentes de importancia fue operado de apendicitis hace 10 años sin mayores complicaciones, madre muerta a los 70 años por problema de ICC y 1 hijos de un total de 7 muertos por bronconeumonía.

Al examen fisico:


  • Se encontró una FC de 80 por min una FR 22 por min y una presión arterial de 130/60, peso 50 kilogramos, talla 1.65, temperatura 36ºC axilar.

  • Al examen general se presenta bradipsíquico con marcada tendencia al sueño con Glasgow 11, palidez de piel y mucosas, se encontraron microadenopatias cervicales aprox. 5 en lado derecho y 4 en izquierdo.

  • Al examen regional: Se observa danza arterial e ingurgitación yugular ++/+++. En cuanto al examen neurológico el paciente se presenta bradipsiquico con marcada tendencia al sueño con Glasgow 11, marcha aletargada.

Se plantea como diagnósticos sindrómicos:

· Sd consuntivo

· Sd anémico

· Sd respiratorio

· Sd linfoproliferativo

· Sd ICC derecha

· Sd hemorrágico

· Sd insuficiencia renal

Con probable diagnóstico clínico de :
· TBC de compromiso pulmonar-renal

· Pericarditis de EAD

· Anemia

· Neoplasia de EAD: mieloma múltiple, plasmocitoma medular, cáncer de próstata

· IR crónica

Exámenes auxiliares:
Se encontro en el hemograma del 01 de setiembre una hemoglobina de 9 g/dl, hematocrito de 23 %, y un número de hematíes 3,1 millones de u por mm3 de caracteres normocrómicas y normocíticas así como una serie blanca en 8640 u por mm3 (6316 segmentados,1382 linfocitos, 86 basóofilos,172 eosinófilos, 691 monocitos) ; un recuento plaquetario 194 000 u por mm3 .


En las pruebas de funcion renal se encontró una urea de 201 mg/dl y una creatinina de 11.4 mg/dl; además una glucosa basal de 251 mg /dl

En la radiografía de tórax se encontró una acentuación de la trama pulmonar con discreta cardiomegalia.

Debido a que se encontraron elevadas las cifras de urea y creatinina se pidio una depuración de creatinina el dia 3 de stetiembre en la que arrojo un resultado de 7.8 ml/min. En la misma fecha se tomaron muestra de control para descartar TBC pulmonar e infección por VIH cuyos resultados salieron negativos.

En el AGA de el día 5 de setiembre se encontro una alcalosis respiratoria y disminución en la concentración de Ca (2.88 mg/dl) y de Mg (0.69mg/dl).
Entonces se procedió a hacer un estudio de médula el cual arrojó como resultados: una hemosiderina de 1+ celularidad de 6+, médula ósea infiltrada por células plasmáticas en un 75 % con conclusión de Discrasia de células plasmáticas a descartar mieloma múltiple. Por lo tanto se ordenó pruebas siguientes tales como radiografia de cráneo en la que se informo encontradas imágenes radiolucidas tipo sacabocado en relacion con mieloma múltiple.

Estudios de proteinas en sangre como proteinograma electroforético dieron como resultado un valor de 9.5 g/dl (VN 0.6-1.5) ppara la fracción Gamma y un valor de albúmina en 2.5 (VN 3.9-4.6) informado como Componente monoclonal en Gammaglobulina asi como estudio de IF en la que se informa Gammapatia monoclonal de IgG tipo kappa.

DISCUSIÓN DE CASO
Después de los exámenes respectivos vemos que nuestra atención se centro en una neoplasia tipo medular y debido a que :
En el presente caso contamos con dos criterios mayores(2 y 3 del cuadro) y uno menor(3 del cuadro) contamos con el diagnostico de Mieloma Múltiple para lo cual procederíamos a hacer el estadiaje respectivo:

Para la clasificacion de Durie y Salmon en paciente esta ubicado en el estadio 3B, aunque no se haya realizado la pruebe de orina para detectar la concentración de proteina de Bence Jones perdida los demas criterios el paciente los cumple.

Por lo tanto el pronóstico de vida en el paciente es de aproximadamente 15 meses en promedio. Debido al hecho de que el tratamiento antitumoral esta indicado solo para cuando la concentración serica de las proteinas del mieloma alcanzan vcalores de 50 g/dl o cuando aparecen lesions oseas progresivas; por el segundo item esta indicado comenzar la quimioterapia sistemica para controlar la progresión del proceso además de los cuidados sistemáticos o de sostén para evitar la intensa morbilidad que se asocia a las complicaciones que se presentan en esta enfermedad.

Se revisan una serie de cuidados en las posibles complicaciones del curso de la enfermedad:

Aunque es de revisar el probable tratamiento con transplante de médula que se podria realizar en el paciente.

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