LINFOMA NO HODGKIN´S, DIFUSO A CELULAS GRANDES y PEQUEñAS.

http://es.youtube.com/watch?v=pa8ESYPZ6sk

http://es.youtube.com/watch?v=9gEo7si6jtc

http://es.youtube.com/watch?v=JwCYHZ-SLMc

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA
SEDE: HOSPITAL DOS DE MAYO
Maribel Soto Chinche .4t0 año de Medicina Humana.UNMSM

HISTORIA CLÍNICA

I.- ECTOSCOPIA:

Paciente varón, no grave, con edad aparente de 70 años, con fascie adelgazada y palidez generalizada.

II.- ANAMNESIS:

A.- FILIACIÓN:

1. NOMBRE: T.A.P.
2. EDAD : 77años
3. FECHA NAC: 14/04/ 1929
4. SEXO : Masculino
5. RAZA : mestiza
6. LUGAR DE NACIMIENTO : Huánuco
7. DOMICILIO : Huacachuco-Prov de marañon –Huánuco
8. GRADO DE INSTRUCIÓN: 2º grado de primaria
9. OCUPACIÓN ACTUAL: Agricultor
10. ESTADO CIVIL : casado
11. RELIGIÓN : católica
12. IDIOMA : castellano
13. FECHA DE INGRESO: 3 de abril del 2006
14. HISTORIA CLINICA N º: 01787418
15. SALA SANTO TORIBIO – HN”2 DE MAYO”
16. FECHA DE ELAB DE HISTORIA : 6 de abril del 2006

17.

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

SÍNTOMAS PRINCIPALES: dolor abdominal tipo opresivo, nauseas Hiporexia y malestar general.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 años
FORMA DE INICIO: insidioso
CURSO DE LA ENFERMEDAD: progresivo.

RELATO:

Paciente refiere que desde hace 4 años nota crecimiento de una pequeña masa en zona epigástrica, al inicio no presento dolor agregándose este un año después y que se ha incrementado hasta la fecha.
Paciente refiere que desde hace un año presenta disconfort abdominal luego de ingesta de comidas por lo que ha disminuido la cantidad de sus alimentos y prefiere tomar “calditos” (sopa).
3 o 4 meses a.d.i aparece otra masa en fosa iliaca derecha que desde el inicio presentó dolor tipo opresivo de moderada intensidad y de manera perenne.
2 meses a.d.i ha notado crecimiento de nódulos en zona cervical axilar e inguinal no dolorosas.
Paciente decide viajar a Lima para tratarse ya que sintomatología dolorosa abdominal se ha incrementado, no tolerando ahora la posición decúbito lateral izquierda ya que el dolor en fosa iliaca derecha se incrementa, se ha agregado aumento de volumen de ambos pies. Hiporexia y estreñimiento. Acude a consultorio externo de medicina donde le diagnostican Síndrome consuntivo por enfermedad a determinar y se decide su hospitalización para mayores estudios.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

-APETITO: disminuido
-SED: disminuido
-ORINA: normal
-DEPOSICIONES: estreñido desde hace 5 dias.
- SUEÑO: insomnio por el dolor abdominal.
-PESO: disminuido.

ANTECENDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

1. Vivienda: casa de adobe, no tiene luz ni desagüe, tiene silo y agua. refiere vivienda poco ventilada y con hacinamiento.
2. ocupación anterior: siempre se ha dedicado ha labores del campo.
3. Alimentación: dieta predominio de carbohidratos.
4. Vestimenta: uso de vestimenta de estación.
5. Hábitos nocivos: ingesta de alcohol esporádicamente. No tabaco.
6. Situación económica: pobreza
7. Alergia a medicamentos. : niega
8. Inmunizaciones: no refiere.
9. Transfusiones: niega.
10. Conducta sexual: Pareja estable. niega promiscuidad
11. Crianza de animales: 2 toros, 5 ovejas,2 cerdos,10 gallinas 2 perros .

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

1.- Antecedentes prenatales: parto eutócico.
2.- Lactancia: no recuerda.
3.- Desarrollo psicomotor: normal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

1.- Enfermedades anteriores:
Sarampión a los 10 años.
Se le diagnostico de hernia epigástrica, Hace 2 años. En hospital Arzobispo Loayza.
Niega contacto con tuberculosis. Niega hipertensión arterial, diabetes, enfermedades de transmisión sexual y neoplasia.

2.- Hospitalizaciones anteriores: ninguna.
.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

1.- Padres: fallecidos. No recuerda la causa.

2.- Hermanos: Aparentemente sanos.
3.- Hijos: 4 hijos. Aparentemente sanos.

III.- EXÁMEN FÍSICO:

A.- CONTROLES DE SIGNOS VITALES:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17
PULSO: 68
PRESION ARTERIAL: 110/70 mmHg.
TEMPERATURA ORAL : 36,4 ºC
PESO : 47,50Kg
TALLA : 1.60 mt

B.- EXAMEN GENERAL:

ASPECTO

1. ESTADO DE CONCIENCIA: el paciente se encuentra lúcido orientado en tiempo, espacio y persona.
2. FACIES: dolorosa, pálida y adelgazada.
3. TIPO CONSTITUCIONAL: leptosómico.
4. ACTITUD: decúbito dorsal activo
5. ESTADO DE NUTRICIÓN: malo.
6. ESTADO DE HIDRATACIÓN: regular
7. ESTADO GENERAL: buen estado general.
8. COLABORACIÓN: colaborador

PIEL, TCSC Y FANERAS:

1.- PIEL: regularmente húmeda .elasticidad conservada. Temperatura corporal conservada. Presenta resequedad y onicomicosis en dedos de los pies.

2.- TCSC: disminuido. Presenta edemas en ambos miembros inferiores de moderada intensidad que llega hasta la mitad de ambas piernas.

3.- FANERAS: uñas de las manos en buen estado. Uñas de los pies con onicomicosis. Cabello cano con alopecia fronto-temporal.

SISTEMA LÍNFATICO:
Presenta adenopatías en zona retroauriculares (1*1cm), infrauriculares (1*1cm), cervicales anteriores y posteriores (1*1), axilares (2*2) e inguinales bilaterales (3*2), móviles no dolorosos y no adheridos aplano profundo.

OSTEOMIOARTICULAR:
No presenta deformaciones, ni limitación funcional. Deambula con dificultad por debilidad muscular.

C.- EXAMEN REGIONAL:

1.- CABEZA Y CUELLO:

1.1.- CRÁNEO: normocéfalo, sin tumefacciones.

1.2- CARA:

Región ocular: cejas pobladas y de color negro ; Globo ocular; pupilas céntricas, isocóricas, reaccionan a la luz y a la acomodación. Visión conservada.
Región nasal: fosas nasales permeables. Olfacción conservada y no aleteo nasal.
Región auricular: pabellón auricular con elasticidad conservada, escaso cerumen. Conducto auditivo externo permeable .audición conservada.
Región Oral; labios rosados, delgados, simétricos, encías rosadas. Dientes: dentadura completa con caries en premolares inferiores derechos. Regular estado de higiene. Lengua hidratada y con papilas conservadas.
Región orofaríngea: velo de paladar central y movilidad conservada, amígdalas sin aumento de tamaño y sin cambio de color.

1.3.-CUELLO:
Cilíndrico; traquea central y no se palpa ni se ve tiroides. No hay cambios de color de la piel .no hay frémito ni soplos .no hay zona dolorosa. No hay ingurgitación yugular, no hay soplo carotideo ni danza arterial.
Se palpan ganglios en zona retroauricular (1*1cm), infrauricular (1*1cm). En la cadenas anterior y posterior cervical (2*2cm), todos bilaterales; móviles no dolorosos y no adheridos a plano profundos.

2.-TORAX: a la inspección: simétrico, sin tiraje esternal Palpación: no doloroso. Amplexación y resonancia conservada. Percusión: normal auscultación: murmullo vesicular sin alteraciones. No presenta ruidos agregados.

3.- CARDIOVASCULAR: a la inspección: sin alteraciones .palpación: el latido del choque punta se encuentra en el 5 espacio intercostal y dentro de la línea media clavicular. No hay frémito. Percusión: matidez conservada que delimita corazón sin signos de crecimiento Auscultación: ruidos cardiacos de buena intensidad .no soplos. Pulsos periféricos presentes.

4.- ABDOMEN: a la inspección: excavado .ombligo no protuido .no hay de cicatrices . Palpación: blando, doloroso a la palpación profunda de todo el abdomen. Se palpa masa g de 6* 5 en zona meso-hipogástrico dolorosa, móvil de consistencia resistente, se palpa varias masa de 1*1cm en zona de epigastrio doloroso a la palpación profunda. No hay viseromegalia. Percusión: matidez en mesohipogastrio. Auscultación: 4 ruidos intestinales por minuto, no bazuqueo gástrico, no presencia de soplos.


5.-GENITO- URINARIO: puntos renoureterales superiores y medios negativos, puño percusión lumbar negativo. Genitales externos no presentan ulceras.

6.- SISTEMA NERVIOSO: reflejos osteotendinosos presentes. (+) .no hay signos de focalización, no hay signos meníngeos, no déficit motor ni sensitivo. No signos radículares.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO: 04 / 05 / 2006

HEMOGLOBINA: 12.1 g/dl VN: (H = 14-18 g/dl)
HEMATOCRITO: 33.6 %

5/4/2006

· Antígeno de superficie Hepatitis B : no reactivo
· anti core de hepatitis B : reactivo.
· HIV ( Elisa ) : no reactivo ·

.BK ( esputo, heces, orina ): negativo
·Antígeno prostático específico : 1,22ng/ml N: ( 0,0-4,0 ng/ml)
·antigeno carcinoembrionario : 1,39ng/ml N :( 0-3ng/ml) en no fumadores.
·alfafetoproteína: 2,98ng/ml N : (1-10 ng/ml) no gestantes.
·DHL: 1,404 N: (313-610)
· Creatinina: 0,6 g/dl N: 0.9-1.2mg/dl en varones
· Urea : 19,2mg/dl N: 15-36mg/dl
·glucosa : 83mg/dl N : 70 -110mg/dl.

ELECTROLITOS: 05 / 05 / 06

Na: 133.0 mmol / L VN: 136 – 146 mmol / L
K: 2.20 mmol / L VN: 3.5 – 5.2 mmol / L
Cl: 100 mmol / L VN: 98 – 109 mmol / L
Ca++: 3.70 mg/dL VN: 4.36 – 5.2 mg/dL

BIOPSIA DE GANGLIO CERVICAL, 07/ 04/2006 :

Linfoma No Hodgkin Difuso De Células Grandes Y Pequeñas.

BIOPSIA DE ESTOMAGO Y DUODENO: 12/04/2006
Informe:
Linfoma gastruoduodenal,
Inmunohistoquímica: citoqueratina (-)
Antígeno común leucocitario (+)

RX TORAX: 16/04/2006

Informe: Radiopacidad basal derecha con obturación del seno
Costodiafragmático derecho. Resto del parénquima pulmonar conservado.
Atenuación de la trama pulmonar derecha. Botón aórtico con calcificaciones discretas y silueta cardiaca normal.
A considerar neumonía basal derecha.

RX. TORAX A-P: Radiopacidad basal derecha con obturación del seno
Costodiafragmático derecho





HEMOGRAMA: 17 / 04 / 2006

Hematíes: 4’590,000 x mm3
Hemoglobina: 14.7 g / dL
Hematocrito: 14.2 %
Leucocitos: 6,200 x / mm3
VCM: 93.5 fL
HCM: 32.0 pg
RDW: 14.8%
Eosinófilo: 1% VN: 1 – 4%
Basófilo: 0% VN: 1 – 2 %
Abastonados: 0% VN: 0 – 5 %
Segmentados: 89% VN: 55 – 65%
Linfocitos: 6% VN: 25 – 35 %
Monocitos: 4% VN: 4 – 8%
Plaquetas: 300,000 x mm3 VN: 150,000 – 450,000 x mm3
Observaciones: granulaciones tóxicas (+)

HEMOGRAMA: 23 / 04 / 2006

Hematíes: 3’300,000 x mm3
Hemoglobina: 10.5 g / dL
Hematocrito: 30.7 %
Leucocitos: 5,800 x / mm3
VCM: 93.0 fL
HCM: 31.8 pg
RDW: 14.8%
Eosinófilo: 0% VN: 1 – 4%
Basófilo: 0% VN: 1 – 2 %
Abastonados: 8% VN: 0 – 5 %
Segmentados: 88% VN: 55 – 65%
Linfocitos: 3% VN: 25 – 35 %
Monocitos: 1% VN: 4 – 8%
Plaquetas: 150,000 x mm3 VN: 150,000 – 450,000 x mm3
Observaciones: morfología normal

ECOGRAFÍA ABDOMEN TOTAL: 26 / 04 / 06



Hígado: De tamaño, bordes y ecogenicidad parenquimal conservado, no dilatación de vías biliares intrahepáticas, Ni lesiones focales

Colédoco: 3 mm V. PORTA: 10 mm

Vesícula biliar: Mide: 60 x 30 mm. Normal
Páncreas: Normal
Bazo: Incrementado de volumen. Mide: 107 mm de diámetro longitudinal
Retroperitoneo: Masa ganglionar
Riñones: Normales
Ausencia de líquido libre en cavidad abdominal.
No dilatación de casas intestinales
Conclusión
- Esplenomegalia
Masa Ganglionar en Retroperitoneo

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Bazo: Incrementado de volumen. Mide: 107 mm de diámetro longitudinal

PROTEÍNAS TOTALES Y ALBÚMINA: 26 / 04 / 06

Prot. Totales: 4,30 gr./dL VN: 6.7 – 8.7 gr / dL
Albúmina: 2.20 gr / dL VN: 3.8 – 5.0 gr / dL
Globulina: 2.10 gr / dL VN 3.8 – 5.0 gr / dL
Rel. ALB / GLO: 1.05

AMILASA: 26 / 04 / 06

Resultado: 30,00 U / L VN: 30 – 110 U / L

CREATININA: 26 / 04 / 06
Resultado: 06 mg / dL
Hombres: 0.8 – 1.5 mg / dL.

HEMOGRAMA: 27 / 04 / 2006

Hematíes: 3’400,000 x mm3
Hemoglobina: 10.9 g / dL
Hematocrito: 30.3 %
Leucocitos: 3,030 x / mm3
VCM: 89.1 fL
HCM: 32.1 pg
RDW: 15.6%
Eosinófilo: 0% VN: 1 – 4%
Basófilo: 0% VN: 1 – 2 %
Abastonados: 4% VN: 0 – 5 %
Segmentado: 84% VN: 55 – 65%
Linfocitos: 10% VN: 25 – 35 %
Monocitos: 2% VN: 4 – 8%
Plaquetas: 155,000 x mm3 VN: 150,000 – 450,000 x mm3
Observaciones: Anisocitosis

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMES

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO

Los síndromes linfoproliferativos son el conjunto de alteraciones que pueden afectar el sistema linfoide, no sólo los ganglios linfáticos, sino también otras estructuras donde se acumulan linfocitos de una forma organizada (médula ósea, bazo, timo y placas de Peyer, entre otros).
En esos órganos, los linfocitos se acumulan formando estructuras organizadas para facilitar el contacto celular y las múltiples funciones que dependen de ellos. Todos conservan su capacidad de división ante determinados estímulos.

Los ganglios linfáticos son, por su capacidad de reacción y por la frecuencia de su afección, los órganos linfoides más importantes.

El tamaño de las adenopatías es uno de los criterios más importantes que se han de valorar. Los ganglios linfáticos de tamaño superior a 1-2 cm., en particular si no tienen una lesión en su territorio de drenaje, o que crecen continuamente en el plazo de días, semanas o meses merecen una atención cuidadosa y la puesta en marcha de pruebas diagnósticas que aclaren su naturaleza. Cuando su tamaño es superior a 4 cm. deben estudiarse rápidamente, sin demorar la biopsia, por su probable naturaleza neoplásica

Las adenopatías generalizadas suelen deberse a infecciones, trastornos inmunológicos o neoplasias. En este caso después de hacerle el estudio al paciente se comprobó que este síndrome que presenta el paciente es por el Linfoma No Hodgkin.

SÍNDROME DE TUMOR ABDOMINAL

Paciente presenta una pequeña masa tumoral desde aproximadamente 4 años, en zona de epigastrio que al inicio no fue dolorosa y el dolor se agrega un año después. Esta masa ha tenido moderado incremento de tamaño. Otra masa en fosa iliaca derecha que desde el inicio fue dolorosa. Esto constituye el síndrome doloroso abdominal ya que posteriormente se comprueba mediante una biopsia de estomago y duodeno un linfoma gastroduodenal, lo que explica un crecimiento de una pequeña masa en epigastrio. La masa que presenta en fosa iliaca derecha parece haber sido confundida por el paciente por los ganglios que presentó en esa zona.

SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

El síndrome doloroso abdominal lo presentó desde hace 3 años aproximadamente. Caracterizado el dolor abdominal al inicio por un dolor en epigastrio tipo opresivo de moderada intensidad, y que se le asociaba al inicio pos ingesta de alimentos copiosa por lo que el paciente disminuyó la cantidad de estos. Paciente llega al Hospital Dos DE Mayo con sintomatología dolorosa que se le agregó nausea y vómitos.

ESTREÑIMIENTO

Paciente nos refirió no recordar bien cuando comenzaron estos episodios de estreñimiento que al inicio el asoció a un menor ingesta de alimentos por el dolor abdominal que presentada pos ingesta de estos . Posteriormente paciente refiere que no hacia sus deposiciones una semana, lo antes las hacia diariamente. Cuando llega al Hospital se le aplicó Lactulosa, paciente realizaba sus deposiciones pero dos o tres dias después presenta nuevamente episodio de estreñimiento. El periodo de estreñimiento variaba de 4 a 5 dias según nota de enfermería. Lo que se puede explicar por el efecto de masa que provoca las placas de Peyer que pueden estar infiltradas por el linfoma.

EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES

Paciente llega un síndrome consuntivo propio de la patología que presenta pero además se le agrega un cuadro carencial, ya que el refiere que siempre su alimentación de ha basado en predominio de carbohidratos lo que es contrastado por la zona donde vive (Huánuco) y además el nivel económico presentado por este. Esto se vera reflejado en un leve incremento de volumen de los pies. Paciente ya hospitalizado presentó incremento de sus edemas, mostrándose ya un edema de mayor intensidad, blando que llego hasta las rodillas.



TRATAMIENTO

Paciente inicia quimioterapia el 20 de abril del 2006. Con el esquema CHOP: se realizará en 6 ciclos cada 21 días.

Ciclofosfamida 1gr pasar en 2horas Ev .
Nacl 9% 1500cc

Adriamicina 40 mg pasar en 2horas Ev .
Nacl 9% 1500cc

Vincristina 1,6mg en bolo Ev
Prednisona 75 mg

La combinación CHOP rituximab ha mostrado mayor eficacia que el CHOP tanto en la tasa de respuesta completa como en la supervivencia global de los pacientes., por eso se hubiese recomendado seguir esta terapia. (1)

EVOLUCIÓN

Paciente recibe quimioterapia el 20 de abril del 2006, posteriormente el 23 de abril paciente presenta pico febril de 39 ºC, hipotensión (70/40mmhg) que no responde a aumentó de volemia ni a ionotropicos, se planteo un shock. Séptico con foco pulmonar. Al examen físico de pulmón se encontraron crepitantes difusos en ambos campos pulmonares. En la placa de tórax se evidenció un ligereo derrame basal derecho y aumento de la trama parenquimal derecha que sugería un proceso de consolidación derecho. Paciente sale de shock con tratamiento para la neumonía intrahospitalaria con ciprofloxacino y levofloxacino. La paciente continuo presentado episodios constantes de estreñimiento (cada 5 días se le aplicaba Lactulosa) en los días de hospitalización, según informes de enfermería. El edema de miembros inferiores ha disminuido llegando a localizarse hasta la mitad de la pierna. Los ganglios que presentaba en zona retroauricular, infrauricular, cervical han disminuido de tamaño, algunos han desaparecido. Los axilares e inguinales todavía persisten pero se evidencia una disminución de tamaño. Paciente refiere que el dolor abdominal ha disminuido y ya no es perenne, además ya no tiene Hiporexia, ni nauseas.

DISCUSIÓN

Los linfomas son un grupo complejo de procesos neoplásicos cuya diversidad es debida a la propia heterogeneidad de las células del sistema inmunológico de las que estas neoplasias derivan. En general, los distintos tipos de neoplasias linfoides adoptan patrones de diferenciación morfológica y fenotípica similares a las distintas fases del proceso de diferenciación normal de los linfocitos.(1)

En 1982 se efectuó la clasificación de la Working Formulation (Formulación de Trabajo), que gozó de una gran aceptación, al clasificar los linfomas según su grado de malignidad (bajo, intermedio y alto), lo que resultó de gran ayuda para el diseño de tratamientos. Sin embargo, esta clasificación no consideraba las entidades clínico-biológicas de neoplasias linfoides que se han ido identificando conforme se han integrado los datos clínicos, histológicos, inmunofenotípicos, citogenéticos y de biología molecular. En este hospital se sigue utilizando esta clasificación todavía por los escasos recursos económicos de los pacientes. El LNH presentado por el paciente estaría en un grado de malignidad intermedio, ya que la morfología presentada es difuso de células grandes y pequeñas.

Tabla 4: Clasificación de Linfoma No Hodgkin (Working Formulation)
I- Bajo grado de malignidad
a- Linfocítico pequeño
b- Folicular de células pequeñas hendidas
c- Folicular mixto (células pequeñas y grandes)
II- Grado intermedio de malignidad
d- Folicular predominantemente de células grandes
e- Difuso de células pequeñas hendidas
f- Difuso mixto (células pequeñas y grandes)
g- Difuso de células grandes (hendida y no hendida)
III- Alto grado de malignidad
h- Difuso de células grandes inmunoblástico
i- Linfoblástica
j- Células pequeñas no hendidas (Burkitt y no Burkitt)

Si seguimos las pautas de clasificación de Ann Arbor para este LNH podríamos sugerir que se encuentra en estadio IV, pero no tenemos evidencias clínicas de laboratorio ya que el paciente no tiene biopsia de hueso ni de hígado ni se le realizó la punción lumbar para evaluar posible diseminación del linfoma al sistema nervioso central, pero presenta un hipoalbuminemia que no ha sido explicada del todo por el cuadro carencial ni Por el consumo acelerado por el LNH.
Por lo que respecta a la afectación extraganglionar de los LNH, está claro que cuanto mayor sea el número de las mismas, el pronóstico será más desfavorable, de la misma manera que cuando se hayen presentes localizaciones extraganglionares concretas (hígado, médula ósea y sistema nervioso central. En la afectación de médula ósea, el patrón de infiltración nodular así como el escaso porcentaje de infiltración, va asociado a un claro mejor pronóstico para todos los tipos de LNH. (2)

El Linfoma No Hodgkin del tracto gastrointestinal representa entre el 4 al 20% de todos los casos de Linfomas No Hodgkin, y es el lugar más frecuente de presentación extranodal (2)
En el INEN, sobre una serie de 7,445 pacientes con diagnóstico anátomo-patológico del estómago (evaluados entre 1,950-1,999), el Adenocarcimoma explica el 92.3% y el Linfoma Gástrico está presente en el 6.4%, siendo las otras neoplasias muy infrecuentes (2)
El linfoma de tracto gastrointestinal tiene presentación bimodal(3) Se asocia a )enfermedades como Esprue celiaco, colitis ulcerativa; virus de inmunodeficiencia humana, herpes virus; y, fármacos como fenitoína y corticoides a dosis altas y prolongadas, entre otros. Los signos y síntomas mas saltantes del cuadro clínico obedecen a la ubicación de la lesión, cuando la ubicación es colon, fundamentalmente se caracterizan por dolor abdominal, pérdida de peso, estreñimiento y hemorragia gastrointestinal. Nuestro paciente presenta dolor abdominal, perdida de peso, estreñimiento, pero no presenta hemorragia gastroduodenal, se confirmó el linfoma gastroduodenal con biopsia de estomago y duodeno.

La incidencia de los LNH varía considerablemente entre los diferentes países, pero se sitúa aproximadamente en 3-6 casos por 100.000 habitantes y año. Su frecuencia aumenta cada año. En relación a la enfermedad de Hodgkin (EH), los LNH son 4 veces más frecuentes. A diferencia de ésta, no existe pico en la edad juvenil. Su frecuencia es mayor en el varón y su incidencia máxima se observa entre los 50-70 años.
Los LNH representan la contrapartida neoplásica de los diferentes tipos de células que se observan en el ganglio linfático después de una estimulación antigénica. Dada la gran variabilidad de estados funcionales (secuencia madurativa normal del linfocito), con su correspondiente traducción morfológica e inmunofenotípica a nivel celular.
A pesar del alto porcentaje de remisiones completas conseguido con los tratamientos actuales, un 40-50% aproximadamente del total de pacientes con LNH mueren, bien inicialmente por fracaso en la respuesta, bien con más frecuencia, por recaída y progresión de la enfermedad. Esta ha motivado a conocer qué factores o parámetros histopatológicos, clínicos, biológicos o de otra índole, podían predecir el logro de una remisión completa y a su vez de una larga supervivencia.
El estudio del fenotipo inmunológico de los LNH ha aportado una información valiosa para la comprensión de la biología de los mismos, y en particular de su origen, introduciendo criterios útiles para su clasificación
La expresión por las células tumorales de determinadas moléculas de adhesión también reviste significado pronóstico. Así la expresión de las moléculas de adhesión celular: NCAM, LAM-1 y LHR confiere un pronóstico adverso, especialmente por su comportamiento agresivo.
De la misma manera, la no expresión del HLA-DR en las células tumorales implica peor pronóstico. En sentido contrario, la presencia de numerosos linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) suele ir asociado a mejor pronóstico. (2)

El tratamiento de los LNH no sólo consiste en la administración regular de esquemas de QT de reconocida utilidad. La gran variabilidad clínica de los LNH, que exige valorar individualmente la estrategia terapéutica de los pacientes, así como las frecuentes complicaciones que pueden surgir durante el tratamiento de los mismos, hace que la experiencia profesional del centro constituya una de las variables pronósticos de mayor relevancia.

El tipo de respuesta obtenida con tratamiento (remisión completa o parcial) así como la rapidez en alcanzar la remisión completa (más o menos de 4 ciclos), parecen tener una clara repercusión en el pronóstico de los pacientes, con una mayor expectativa de curación y supervivencia cuando la remisión es completa y el tiempo en conseguirla es inferior a 4 ciclos (3 ó menos). Sin embargo, la remisión completa o remisión parcial conseguida con tratamientos de 1ª línea no parece condicionar la posibilidad de respuesta a esquemas de 2ª línea (+/- QT intensiva y transplante de precursores hematopoyéticos TPH). La duración de la remisión completa tiene así mismo cierto valor, de modo que los pacientes que recaen a partir de los dos años, tienen mayores probabilidades de alcanzar una nueva remisión completa y de sobrevivir más que aquellos que lo hacen antes.
El ciclo de poliquimioterapia CHOP es uno de los más ampliamente utilizados en el tratamiento de los linfomas no Hodgkinianos. Entre sus numerosos efectos adversos destacan la cardiotoxicidad (dependiente de la adriamicina, aunque potenciado por la administración de ciclofosfamida) y la mielosupresión (motivada por cualquiera de los cuatro componentes) lo que explica las modificaciones en el Hemograma del paciente pos quimioterapia. Los efectos secundarios neurológicos, salvo la frecuente neuropatía periférica por vincristina son raros, aunque hay casos aislados descritos de encefalopatía tanto por adriamicina como por vincristina. (4)

BIBLIOGRAFÍA

1.- FARRERAS ROZMAN. MEDICICNA INTERNA. DECIMOQUINTA EDICIÓN.EDIT.ELSEVIER-ESPAÑA-2004.Pág. 1751
2.- Factores pronósticos en los Linfomas: Linfomas no Hodgkin y Llinfoma de Hodgkin. Servicio de Hematología. Hospital Reina Sofía. Tudela
3.- REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA DEL PERÚ REV. GASTROENTEROL. PERÚ V.25 N.2 LIMA ABR/JUN. 2005 LINFOMA PRIMARIO DE COLON DESCENDENTE: COMUNICACIÓN DE UN CASO.
4.- ANALES DE MEDICINA INTERNA An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.11 Madrid nov. 2001 NOTA CLÍNICA Leucoencefalopatía posterior reversible en un paciente con linfoma no-Hodgkin tras tratamiento con CHOP E. Giménez-Mesa, A. Martínez-Salio*, J. Porta-Etessam*, A. Berbel García*, T. Cedena Romero, P. Salama Bendoyan

CUESTIONARIO:

1-Describa hallazgos de la biopsia de ganglio 2-porque no es un linfoma Hodgkins 3- que procedimientos diagnosticos suelen emplearse en los linfomas? 4-estadio clinico del linfoma 5-pronostico 6-interpretacion del significado del incremento del HDL 7-efectos colaterales del esquema CHOP y promedio de vida a los 5 años del paciente 8-explique y diferencie Clasificaciones de Ann arbor, Lukes y collins y Working formulation 9-cuando biopsiar (ganglio), aun paciente sospechoso?10- tiene valor el aspirado de ganglio?11-concepto de linfomas de bajo y alto grado de malignidad 12-a que se debe el estreñimiento?13-a que se debe la onicomicosis 14-concepto de sindrome linfoproliferativo 15-concepto de pseudolinfomas. Ejemplos