ENFERMEDAD VASCULAR ARTERIAL OCLUSIVA, PERIFERICA. SINDROME AORTO ILIACO. ATEROSCLEROSIS SISTEMICA. DIABETES MELLITUS TIPO II. SINDROME DE LERICHE. FIBRILACION AURICULAR, CON RESPUESTA VENTRICULAR (ALTA), COMPENSADA.

-UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA).

Alumno: JUAN DANIEL MAURICIO ROBLADILLO

<jumaro_01@hotmail.com>

-Escuela Académico Profesional de Medicina Humana .UNMSM/Lima/Perú.
-Departamento Académico de Medicina Humana

-HISTORIA CLINICA
SEGMENTO – HEMATOLOGIA.

ECTOSCOPIA:
Paciente varón de aproximadamente 60 años, con fascie dolorosa, en aparente estado de gravedad.
SALA: Santo Toribio
CAMA: 4
Nº Historia clínica: 1861932//16235511.

ANAMNESIS (DIRECTA)

2.1 FILIACION
Nombre: R. M. C.
Edad: 58 años
Sexo: masculino.
Raza: Mestizo
Grado de instrucción: Analfabeto.
Estado civil: soltero.
Ocupación: vigilante.
Lugar de nacimiento: Piura (Talara).
Domicilio: Asociacion Sicuani. Ate/Vitarte.
Religión: Católico
Persona responsable: Hermana.
Fecha de ingreso: 11/09/07.
Modo de ingreso: Consultorio Externo- Hematología.
Fecha y hora de historia clínica:

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

- Tiempo de enfermedad: aprox. 1 mes.
Inicio: brusco.
Curso: progresivo
Signos y síntomas principales:

-Dolor miembros inferiores.
-Aumento de volumen miembros inferiores.
-Claudicación intermitente en miembros inferiores.

RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente refiere que hace aproximadamente un mes presentó luego que bañarse un adormecimiento que afecto la zona de la cadera y ambos miembros inferiores, que mejoraba al ponerse de pie y hacerse un masaje. Este adormecimiento duro unos días.

También refiere sentir dolor leve, a nivel de la pantorrilla derecha, que no le impedían realizar sus actividades normales.

Paciente no refiere otra molestia similar hasta la fecha que empieza con cuadro agudo que lo llevó a su hospitalización.

Paciente refiere que hace 3 días antes del ingreso al hospital presenta frialdad y aumento de volumen en la zona distal de ambos miembros inferiores, hasta nivel de los tobillos; también refiere presentar moderado dolor distal en miembro inferior derecho, que imposibilita su deambulación, que mejora cuando se pone de pie, paciente acude a la farmacia donde le indican doloflan 1 tb. v.o. refiere que no mejoran su dolor e hinchazón.

Al día siguiente refiere que persiste hinchazón en pie izquierdo hasta el nivel del tobillo; también refiere frialdad, hinchazón y dolor severo que compromete el pie derecho hasta el nivel de la rodilla, refiere la aparición de latidos y de una coloración violácea a nivel del dedo gordo del pie, todo esto imposibilita que realize sus actividades y disminuye el sueño y el apetito.

El día de su hospitalización a las aproximadamente a 3:00 am el paciente presenta dolor insoportable que afecta miembro inferior derecho, para lo cual acude al servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM) donde se prescriben un inyectable IM, para controlar el dolor, y le recomiendan volver por consultorio externo ese día para evaluación.
Paciente acude al HNDM por consultorio externo de Hematología donde es hospitalizado en sala de Medicina Interna. Santo Toribio. Cama 4.

AMPLIACIÓN DE LA ANANMESIS:

Paciente es dado de alta el día 29-08-07, de este mismo hospital.
Con el Diagnóstico: Insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilacion auricular con respuesta ventricular completa (I.C.C. II-III, FARVC).

Funciones biológicas:
Apetito: disminuido.
Sed: conservada.
Orina: normales. Niega presencia de cambios en color, aspecto, frecuencia
Deposiciones: normales. 1 ves por día.
Sueño: disminuido.
Peso: Refiere baja de peso ponderal. no cuantificada.
Peso actual: 93 Kg.
Laxante y sedante: niega.

3.- ANTECEDENTES

A.- PERSONALES
1. GENERALES:
Residencias anteriores: Talara (hasta los 6 años). Lima (desde los 6 años).
Ocupaciones anteriores: vigilante.
Vivienda

- Tipo Material: noble.
- Servicio básicos: luz, agua y desagüe
- Nº de habitaciones: 4 habitaciones para 5 personas.
- Animales domésticos: niega.

Vestimenta: de acuerdo a la estación.
Alimentación: en base a carbohidratos y eventualmente carne.

FISIOLÓGICOS

- Nacimiento: parto eutócico, a término.
- Desarrollo Postnatal: sin alteraciones

PATOLÓGICOS
HTA: niega.
F. Malta: niega.
Hepatitis: niega.
TBC: niega.
Parasitosis: niega.
DM: niega.
Cardiopatía: F.A.R.V.C.
F. Tifoidea: niega.
ETS: niega.
Asma: niega.
Hemorroides: niega.

OTROS:

Hospitalizaciones previas:
Hace 7 años insuficiencia hepática por cirrosis alcohólica, FARVC.
Hace 14 días en HNDM por ICC II-III, FARVC.
Operaciones previas: a los 6 años, le extrajeron un testículo.
Transfusiones: niega.
Vacunas: completa.
Alergias: niega.
Numero de parejas sexuales: una
RS: eventuales.
Hábitos nocivos:
OH: durante 20 años, niega hace 4 años .
Café: niega.
Tabaco: niega.
Drogas: niega.

B.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: “sano “ (nunca acudió a un hospital).
Madre: fallecida por HTA.
Hijos: ninguno.
Hermanos: 4 hermanos y 1 mujer aparentemente sanos.

EXAMEN CLINICO

1. GENERAL.

Funciones vitales:

Presión arterial: 130/70mmhg
Frecuencia cardiaca: 84 x min.
Frecuencia respiratoria: 19 x min.
Temperatura: 37.2 (ACTUAL).
Peso: 93 Kg.
Talla: 1.64 m.
IMC: 43.4

Estado general: paciente en aparente buen estado general, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Fascie dolorosa no muy colaborador al interrogatorio.

Actitud: paciente en decúbito, inmóvil por la gran sensibilidad al dolor en miembro inferior derecho.

Fascie: dolorosa, con posición antalgica en decúbito e inmovilizado.

Tipo constitucional: normosómica.

Piel anexos y TCSC:
Muestra piel seca sin pilosidad con evidente frialdad distal en miembro inferior derecho, aumento de volumen hasta la zona del tobillo a predominio pie izquierdo.

Cuero cabelludo, sin alteraciones.

Dedos y uñas: ausencia de deformaciones en las articulaciones de manos, no presenta deformaciones en uñas, ni onicomicosis.

Se observa lesiones necróticas infectadas que afectan al1er. y 2 do dedo del pie derecho.

Articulaciones: limitadas en las zonas dolorosas.

Sistema linfático: no se palpan ganglios

2.- EXAMEN REGIONAL.

A. CABEZA.

Cabeza: normocéfalo, simétrica, sin tumoraciones.
Ojos:
Pupilas: centrales, isocoricas, reactivas, no pterigion.
Nariz: permeable, no presencia de alteraciones ni de lesiones.
Oído normales, sin alteraciones.
Boca: mucosa húmeda.
Lengua: húmeda, brillante, no saburral.
Dientes. Dentadura completa, presenta carries, y daño dental.

B. CUELLO

Cuello cilíndrico, central, simétrico, no presencia de adenopatías, ausencia de ingurgitación venosa, No danza arterial, Movimientos de rotación conservados.
Pulso carotideo: frecuencia, ritmo, amplitud, y simetría conservadas.
No se palpa tiroides.

APARATO RESPIRATORIO

Inspección: tórax simétrico, no cicatrices, ni abovemamientos, amplitud respiratoria normal. Ritmo conservado.

Palpación: Amplexación normal en ambos hemitoraxs, no enfisema subcutáneo. vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares.

Percusión: sin alteraciones.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No hay presencia de soplos. Ni frote pleural.

APARATO CARDIOVASCULAR

Corazón y región pre-cordial:

Inspección: Tórax simétrico, no deformaciones, No ingurgitación yugular, no se observa choque de punta. Ni impulso ventricular.
Palpación: Choque de punta desplazado izquierda. No impulso ventricular ni fremitos.
Percusión: matidez desplazable hacia línea axilar anterior.

Auscultación: ruido cardiaco arrítmico. No soplos, no fremitos, no frote pericardio.

ABDOMEN: INSPECCION:

Abdomen simétrico, globoso, móvil (respiración tranquila), sin edema de pared.
cicatriz umbilical central sin alteraciones.
Ausencia de estrías horizontales.
No fístulas, no tatuajes, no cicatrices operatorias

AUSCULTACIÓN:
RHA normales.

PALPACIÓN :

Palpación superficial:
Blando, Depresible, no doloroso
Palpación profunda:
No presencia de hepatomegalía ni esplenomegalia ni otras tumoraciones.
NEUROLOGIA:

Estado de conciencia: paciente lucido, orientado en tiempo espacio y persona (LOTEP).
Minites de folstein: 27.
Índice de coma de Glasgow: 15.
Funciones mentales superiores: conservadas.
Lenguaje: disartria (-), Apraxia (-), afasia sensorial (-) y motora (-).
Pares craneales: no presenta alteraciones, fondo de ojo no evaluado.
Función motora: limitada en miembros inferiores.
Fuerza muscular limitada.
Reflejos osteotendinosos en miembros inferiores disminuidos.
Reflejos primitivos ausentes.
Motilidad pasiva: tono muscular conservado, movimientos involuntarios(-),
Sensibilidad superficial: dolorosa aumentada en ambos miembros inferiores.
Sensibilidad profunda: vibratoria: disminuido,
Coordinación:
Índice nariz: conservada.
Talón rodilla: no evaluada.

Función sensitiva: normales.
Signo focalización: normal.
Signo meníngeo: normal

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO:

A. ARTERIAS:

RADIAL Y CAROTIDEO.

Frecuencia : 80 x min. (Radial)
Ritmo : Regular
Amplitud : Mediana amplitud
Depresibilidad medianamente depresible
Elasticidad : Elástico.
Simetría : simetría en ambos brazos
Sincrónico . Sincronico con pulso latido cardiaco.

ARTERIAS EN MIEMBROS INFERIORES

B. VENOSAS.

Yugulares, abdominales sin alteraciones.

DIAGNOSTICO CLINICO.

PROBLEMAS:

a. Síndrome de insuficiencia arterial
b. Síndrome doloroso intermitente.
c. Claudicación.
d. Astenia.

PROBABLE:

Fenómeno Embolico:
D/C embolo cardiaco.
D/C endocartidis bacteriana.
D/C Ateroesclerosis.
D/C Vasculitis.
D/C Diabetes mellitus.
D/C ICC pos arritmia cardiaca.

PLAN DE TRABAJO:

Hemograma completo.
. Perfil de Coagulación:
· Tiempo de sangría.
· TP.
· TTP.
. Fibrinógeno.
. Glucosa.
. Urea y creatinina.
. Perfil hepático:
. Proteínas totales.
· Albúmina.
· Globulinas.
· Relación A/G.
. Perfil coronario.
. EKG.
. Ecocardiograma.
.Dímero D.
. Electrolito.
. Serológicas: RPR.
. Antígeno Superficie Hep. B.
. Prueba VIH.
. Angioresonancia aorta distal y arteria de miembros inferiores.

RESULTADOS:

13-09-07.

DIMERO D:
Negativo.

· PERFIL CORONARIO:
TG: 92.
Colesterol Total: 201.
HDL: 40.
LDL: 42.

PERFIL HEPATICO:
Proteínas Totales: 7.60 gr. /dl.
Albúmina. 3.6 gr. /dl.
Globulinas: 4 gr. /dl.
Bilirrubina Total: 2.4
Bilirrubina directa: 0.42
Bilirrubina indirecta: 1.93
TGO: 68.
TGP: 63.

HEMOGRAMA:
Hematíes: 5,530 000 x mm3.
Hb: 15.8 g/dl.
Hto: 47.7%.
Leucocitos: 12.860 x mm3
Eosinófilos: 2%.
Basófilos: o%.
Abastonados: 0%.
Segmentados: 71%.
Linfocitos: 19%.
Monocitos: 8%.
VCM: 85.9 HCM:28.5 RDW:16.4
Plaquetas: 194.000 xmm3.
Morfología normal.

GLUCOSA:
126 mg/dl.

11-09-07.

ANGIORESONANCIA AORTA DISTAL Y ARTERIA DE MIEMBROS INFERIORES:

25-09-07.

PERFIL DE COAGULACION:
· TS menor 3 min. · TP: 14.50 · CONTROL: 13.30 · INR: 1.11 VN:1-1.5 · TTPA: 37.0 VN: 10 seg./ control. · CONTROL: 38.0

FIBRINOGENO.
650 mg/dl VN: 200-400 mg/dl.

· Proteínas Totales: 7.90 gr. /dl. VN: 6.7-8.7
· Albúmina. 3.6 gr. /dl. VN: 3.8-5.0
· Globulinas: 4 gr. /dl. VN: 1.5-2.5
· Relación A/G: 0.84

SEROLOGICAS:
RPR: no reactivo.

ANTIGENO SUPERFICIE HEP. B:
No reactivo.

PRUEBA VIH.
No reactivo.
PERFIL DE COAGULACION:

· TP: 14.7
· CONTROL: 13.30
· INR: 1.13 VN:1-1.5
· TTPA: 45.4 VN: 10 seg./ control.
· CONTROL: 38.0
CREATININA:
0.7 mg/dl.

UREA:
38.70 mg/dl.
12-10-07

PAQUETE VACULO NERVIOSO

Foto, Arriba : Nervio, vena y arteria poplitea (65 cm de largo), extraidos de pierna derecha amputada (24 horas, post-inmersión en formol). Foto inferior: cortes macroscópicos, segmentarios de arteria poplitea derecha extirpada, mostrando obstrucción (70%-95%), de su lumen interno por trombos de color amarillo.

Evolucion:14/11/07: Sin antecedente de trauma alguno, desarrolla sindrome hemorrágico subdural. Mejor posibilidad :sangrado por empleo de Warfarina. TAC, superior (20/11/2007) : Hematoma subdural, parietal, bilateral a predominio derecho. Area con densidad heterogénea en hemisferio cerebral izquierdo. Secuela quirúrgica (craneotomia fronto-temporo-parietal izquierda). Cisura interhemisférica desplazada a la derecha. Ventriculos asimétricos. Infarto cerebral por compresión. Posible afectación de arteria cerebral posterior y silviana izquierda. Aliviado tras evacuación de hematoma. TAC, inferior (4/12/07): Reblandecimiento crónico, fronto, parieto, occipital, izquierdo. Atrofia cerebral cortico subcortical. Hematoma subdural crónico, temporal derecho. Agrandamiento de espacio subaracnoideo. Incremento del tamaño de los ventriculos laterales y del tercer ventriculo. Dificultad par movilizar hemicuerpo izquierdo. Lentitud para hablar. Ingiere alimentos. Continua con Ranitidina, Ceftazidime, Exoparina, Ciprofloxacino, Fenitoina, Lactulosa, Digoxina.

COMENTARIO

Paciente adulto mayor, varón de 58 años, natural de Piura, residente en Ate-Vitarte-Lima, desde los 6 años, con antecedentes de cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC, II-III. Miocardiopatía Dilatada, por Ecocardiograma) y Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Alta (FARVA), compensada actualmente, diagnosticados y tratados desde el 2003, en el Hospital Nacional Dos Mayo (HNDM), de Lima.

Paciente ingresa al HNDM con tiempo de enfermedad de aproximadamente 1 mes, con cuadro compatible de insuficiencia arterial con evidente oclusión Aortoiliaca, diagnosticada clínica y Angiografícamente (angiografía Aorto–Iliaca) de posible etiología:
-Aterotrombotica complicada, compatible con un síndrome de Leriche o,
-Fenómeno embólico de causa cardiaca, explicable por fibrilación auricular crónica, que presenta el paciente.

Paciente refiere que hace un mes empieza con adormecimientos que comprometen la zona de la cadera y ambos miembros inferiores y dolor leve en pantorrilla derecha. Todas estas molestias iniciales no comprometieron las actividades diarias del paciente, lo que sugiere que en un primer momento la oclusión no fué total, y que la apertura de colaterales ayudaba a la perfusión de las zonas afectadas.

Tres días antes de su ingreso al hospital, el paciente evidencia un cuadro isquémico que comprometió “aguda” y severamente el pié derecho, produciendo un cuadro de necrosis que afectaron en un primer momento el 1er, 2do y 3er dedo de dicho pie, con signos de compromiso del todo el miembro que llevaron a la amputación, hasta el 1/3 superior del muslo derecho. S bien el pié derecho era el más comprometido, ya se evidenciaban tambien signos de insuficiencia arterial, disminución de pulsos y, cambios de trofismo de la piel a nivel del miembro inferior izquierdo.

El fenómeno isquémico resultante, clínicamente cursa con frialdad distal en miembros inferiores; claudicación intermitente, cambio de coloración y dolor severo hasta nivel de la rodilla de miembro inferior derecho; y ausencia de pulsos que comprometen todo el miembro inferior derecho. A nivel del miembro inferior izquierdo:la misma sintomatologia, aunque en menor intensidad.

Los resultados de la angioresonancia aorto abdominal e iliacas, que confirman el proceso obstructivo dan como resultado: “Hallazgos compatibles con severa trombosis de la aorta abdominal infrarrenal, ambas arterias primitivas, iliacas internas y externas así como en ambos miembros inferiores a predominio derecho según descripción “.

Foto superior. Histologia de segmento de arteria poplitea derecha, mostrando obstrucción casi total del lumen interno con escasos espacios elipticos de recanalización. Asimismo presencia de vasa vasorum dilatados e incrementados en número.
Foto inferior. Informe del Servicio de Anatomia Patológica.H2M/Lima ¨Aterosclerosis, con recanalizacion parcial de segmentos trombosados¨.

CUESTIONARIO:

1)¿Porque la trombosis afecta predominantemente (90%, de casos), las arterias femorales y las popliteas? 2)¿Es la arteriosclerosis un proceso inflamatorio capáz de ocurrir en pacientes con perfil lipidico alterado y no alterado?. Explique 3) ¿Que produjo el cuadro de oclusión aguda :un embolo cardiaco o un trombo arteriosclerotico?4)¿Es necesario prescribir Aspirina en este caso?¿Aque que dosis?¿Porque? explique ¿por cuanto tiempo?¿Emplearia simultaneamente aspirina y warfarina?5)que opciones quirurgicas podrian habersele realizado a este paciente? 6) Ocurrida la oclusion arterial que tiempo demoran en empezar a generarse las recanalizaciones?7)¿Que opina de los bypasses de teflon arteriales aplicables en este caso?8) ¿que grado de importancia tiene la practica de ejercicio programado en este caso?9) ¿Ahora que el paciente quedó con una pierna habil (la izquierda), que terapia deberia recomendarsele? 10) ¿Que examenes auxiliares le faltan pedir a este paciente?11) ¿Esta bien anticoagulado este paciente?12) ¿Esta de acuerdo con la anticoagulacion?¿Que tiempo deberia recibir la anticoagulacion 13)Existe algun dato en la HClinica que sugiera la presencia de un sindrome de Leriche?14)Estan los riñones afectados?15) ¿porque este paciente tiene un perfil lipidico normal?16)Explique la posible relacion entre cardiomiopatia dilatada/fibrilacion auricular/embolia arterial.vmm.