MIELOMA MULTIPLE,
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MIELOMA MULTIPLE IgG+ DIABETES MELLITUS TIPo II, CON COMPLICACIONES CRONICAS.

HISTORIA CLINICA N º 1500207

I.- ECTOSCOPIA
Paciente varón, aproximadamente 85 años de edad, aparente estado de no gravedad, signo destacado: Facie inexpresiva y tendencia al sueño.

II.- ANAMNESIS

1. - Filiación

Nombre: G.C.G. Cama: 39.
Edad: 80 años. Idioma: Castellano.
Sexo: Masculino. Sala : Santo Toribio.
Estado civil: Casado.
Religión: Católico.
Raza: Negra.
Ocupación: Su casa, desde hace 3 años.
Grado de instrucción: Primaria completa.
Lugar de nacimiento: Lima.
Procedencia: Lima.
Fecha de ingreso: 04 de Agosto 2006.
Forma de ingreso: Por segunda sesión de quimioterapia.
Fecha de historia clínica: 09 de Agosto 2006.
Persona responsable: G.R.C. (hija).
Teléfono: no refiere.
Personas quienes elaboraron la historia clínica: Díaz Jave Cristina – Espichán Ayala Rocío.

2. - Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 1 año.
Forma de inicio: Insidioso.
Curso de enfermedad: Progresivo.
Signos y síntomas principales:
o Tos productiva verdosa.
o Dolor óseo.
o Edema de ambos MMII.

Relato cronológico:
Paciente conocido por el servicio de Hematología con diagnóstico de “Mieloma Múltiple/IgG/ Estadío III-B”. Reingresa a este nosocomio para recibir el segundo ciclo de quimioterapia.Hace 1 año presenta dolores óseos generalizados a predominio de ambos MMII. 8 meses antes del ingreso (m.a.i.): Paciente presenta tos productiva verdosa, con “agitación” a pequeños esfuerzos.
7 m.a.i.: Paciente refiere haber presentado episodios de “ oscurecimiento de la vista”.
3 m.a.i.: A todo esto se añaden dolores lumbares, disuria, oliguria, edema de ambos MMII hasta las piernas.
2 m.a.i.: Edema de MMII incrementó de intensidad con el transcurso del tiempo.
Por diversidad de síntomas, paciente acude a los respectivos consultorios externos de las especialidades médicas correspondientes; en la consulta de neumología se halla “masa extra pulmonar derecha” por medio de estudio con Tomografía Computarizada, la cual sugiere Mieloma Múltiple vs. Metástasis, indicándosele luego biopsia de tumor de pared torácica, la cual arroja el resultado de plasmocitoma /Mieloma.

3. - Funciones Biológicas

Apetito: Conservado. Sed: Aumentada.
Orina: Conservada.
Deposiciones: Conservadas.
Variaciones de peso: Disminución (no precisa).
Sueño: Interrumpido, paciente lo atribuye a “problemas”.
Estado de ánimo: Decaído.

4. - Antecedentes

4.1. - Personales
a.- Generales

Residencias anteriores: Lima, Zárate.
Aspectos socioeconómicos:
Ocupación anterior y actual: Pescador (por un periodo de 20 años), Mecánico automotriz ( hace 3 años que no ejerce.
· Vivienda: De material noble, con servicio de agua, desagüe, luz, teléfono; 2 habitaciones, en dicha vivienda viven 2 personas.
· Vestido: Adecuado a la estación.
· Alimentación: Aparentemente balanceada.
· Crianza de animales: 2 perros.

b.- Fisiológicos

Desarrollo físico: Adecuado.
Condiciones de nacimiento: No refiere.
Desarrollo motor: Adecuado.
Desarrollo psíquico: Adecuado.

c.- Patológicas:

Enfermedades anteriores:
ü Hipertensión arterial: Diagnosticada hace 3 meses aproximadamente, actualmente tratado con captopril (IECA), no refiere dosis.
ü Diabetes mellitus 2: Diagnosticada hace 10 años, tratamiento con glucovance ® ( contiene sulfonilurea y biguanida.
ü Cardiopatía hipertensiva.
Hospitalizaciones previas:
ü Año 2005: en Hospital Nacional Dos de Mayo, motivo: operación quirúrgica de ojo.
ü Año 2003: en Hospital Hipólito Unanue, motivo: accidente de tránsito y disnea.
Intervenciones quirúrgicas (Dx, resultados y tto):
ü Año 2004: en Hospital Nacional Dos de Mayo, motivo: Glaucoma, catarata, colocación de lentes intraoculares.
ü Año 2000: en Hospital Hipólito Unanue, motivo: by pass por trombosis de ambos MMII.
ü Año 1986: en Hospital Hipólito Unanue, motivo: próstata.

Parásitos: Niega.
Antecedentes y secuelas: Pérdida de funcionalidad de brazo izquierdo desde hace 30 años por caída del segundo piso de su casa.
Traumatismos: hace 30 años caída del segundo piso de su casa.
Vacunas: Aparentemente completas.
Transfusiones: Sí, pero no refiere número ni fecha de estas.
Alergia a medicamentos y/o alimentos: Niega.
Medicina de consumo frecuente: captopril, glucorance; no refiere dosis de ninguna.
Hábitos nocivos:
ü Alcohol: Niega consumo desde hace 15 años, anteriormente sólo bebedor social de cerveza.
ü Tabaco: Actualmente consumo de 3 cigarrillos diarios desde hace 15 días, anteriormente consumía 1 cajetilla diaria.
ü Drogas: Niega.
ü Café, Té: Toma de café y té esporádicamente, aprox. 1 vez por semana.
· Relaciones sexuales: Aparentemente 2 parejas sexuales a lo largo de su vida.

4.2. - Familiares:
Mamá: Fallecida, desconoce la causa.
Papa: Fallecido, desconoce la causa.
· Hermanos : Aparentemente sanos.
· Hijos : 7 hijos, aparentemente sanos.

5. - Revisión anamnésica de aparatos y sistemas:

Cabeza: Normocéfalo.
Ojos: Visión conservada, no borrosa; ojos no dolorosos, no lagrimeo, no presencia de fotofobia, no exoftalmos.
Oídos: No tinnitus, no otorrea ni otorragia, acusia conservada en ambos oídos.
Nariz: Olfación normal, vías aéreas permeables.
Boca: Normales, piezas dentales en regular estado de conservación.
Faringe: Normal.
Cuello: Simétrico, no ingurgitación yugular, no reflujo hepato yugular, tráquea central, tiroides de tamaño adecuado, no danza arterial, no presencia de soplos.
Glándulas mamarias: Simétricas, no ginecomastia, no nódulos, no quistes, no masas.
Aparato respiratorio: Tórax asimétrico; datos pasarán a detallarse en examen regional.
Aparato cardiovascular: No presencia de soplos, no se observa choque de punta ni se palpa impulso ventricular; el examen pasará a detallarse posteriormente.
Aparato gastrointestinal: Abdomen simétrico, depresible a la palpación superficial y profunda, el examen pasará a detallarse posteriormente.
Neuropsiquiátrico: Normal.
Aparato locomotor: Articulaciones de MMSS izquierdo limitado, polineuropatía.
Piel y anexos: Llenado apilar menor de 2 seg. , No palidez, no ictericia.

III.-EXAMEN CLINICO

EXAMEN GENERAL

Funciones vitales:
Temperatura: 37 º C.
Presión arterial: 150/ 90 mmHg. en decúbito supino
Frecuencia de pulso: Pulso radial, humeral, poplíteo, y pedio con frecuencia de 72 x ´, rítmicos, de adecuada intensidad, fácilmente depresibles.
Frecuencia cardiaca: 72 x ´.
Frecuencia respiratoria: 24 x ´.

Aspecto general

Facie: Inexpresiva y demacrada.
Piel y faneras:
Temperatura: Adecuada.
Elasticidad: Adecuada.
Humedad: Adecuada.
Turgencia: No.
Color: No palidez.
Presencia de mancha azulada puntiforme difusa en parte central de lengua.
Uñas de miembros superiores con adecuado llenado capilar, consistencia adecuada, no lesiones.
Onicomicosis en miembros inferiores.
Presencia de lesión ulcerosa en región lateral dorsal de aprox 2 x 3 cm. con secreción hemática.
TCSC dismunuido de distribución normal, no presencia de edemas, no enfisema.
Sistema piloso: Color de cabello cano, adecuada implantación, alopecía, consistencia delgada, seco.

Sistema osteo-articular y muscular:
Huesos: Pérdida de 12 costilla derecha ( extirpada) por accidente de tránsito.
Músculos:
Adecuada tonicidad, adecuada fuerza, paresia de MMSS derecho, no parálisis en hemicuerpo derecho.
Adecuada tonicidad, no hemiparesia izquierda, no parálisis en hemicuerpo izquierdo.
Articulaciones: No movimiento de articulación de hombro izquierdo, No signo de rueda dentada, no engrosamiento de sinovia en rodillas, no dolorosas.
Bursas, tendones y ligamentos: No esguinces, no distensión.

Sistema linfático: No se palpan ganglios cervicales, submaxilares ni axilares.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
· Cráneo: Normocéfalo, volumen adecuado, no presencia de temblor, cuero cabelludo con adecuada implantación, consistencia adecuada, no crepitaciones, no doloroso.
· Ojos:
ü Cejas y pestañas en cantidad adecuada.
ü Párpados: No edema, no ptosis.
ü Esclerótica: No palidez.
ü Pupilas: Tamaño adecuado, isocóricas e isométricas, reflejo fotomotor adecuado, reflejo consensual presente, agudeza visual disminuida.
· Nariz: Simétrica, tamaño normal, sin lesiones.
· Oído: Simétricos, pabellón auricular y lóbulo de características normales, adecuada implantación, forma y volumen normal.
· Boca:
ü Dientes : Piezas dentales incompletas, en mal estado general.
ü Encías: Regular estado de higiene, no gingivorragia.
ü Mucosa oral: Coloración adecuada.
ü Labios: No edemas, no lesiones.
ü Lengua: Adecuado volumen y forma, mancha azulada puntiforme difusa en parte central.
ü Úvula: No edematosa, central.
ü Reflejo nauseoso: Presente

CUELLO:
· Inspección : Simétrico, forma y volumen adecuados, no edematoso, no cicatrices, no nevos, movimientos de propios del cuello consevados. No ingurgitación yugular, no reflujo hepato yugular, no se ve pulso carotídeo.
· Palpación : Pulso carotídeo de regular intensidad; no crépitos; tráquea central y móvil, no dolorosa; tiroides de tamaño normal, no adenomegalias, no rigidez de nuca.
· Auscultación : Ausencia de soplos.

MAMAS:
· Simétricas y no retraídas, no ginecomastia, no presencia de nódulos, ni quistes, ni tumores.

TORAX Y PULMONES:
· Inspección: Tórax asimétrico, pérdida de continuidad debido a falta de 12 costilla derecha por accidente de tránsito; móvil con la respiración, pérdida de lordosis lumbar fisiológica, no tirajes, ni tracciones.
· Palpación : No crepitaciones, amplexación conservada, Vibraciones vocales conservadas.
· Percusión: Ligera matidez en ambos hemitórax.
· Auscultación: Presencia de roncantes difusos.

CARDIOVASCULAR:
· Precordio: No abombamiento.
· Inspección y palpación: No se aprecia ni se palpa choque de punta.
· Percusión : De caracteres normales.
· Auscultación : Ruidos cardiacos de adecuada intensidad, rítmicos, ausencia de soplos.

ABDOMEN :
· Inspección : Simétrico, móvil a la respiración, no masas, no hernias, cicatriz umbilical no protruida, ausencia de circulación colateral, no pulsaciones.
· Palpación : No crepitaciones, no resistencia y no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no diastasis de rectos, reflejos cutáneos superiores, medios e inferiores abolidos; no hepatomegalia, signo de témpano negativo, Blumberg negativo, Mc Burney negativo, Murphy negativo.
· Percusión : De caracteres normales.
· Auscultación : Ruidos hidroaéreos aumentados de intensidad, no soplos.

URINARIO
· Puntos renoureterales negativos.
· Puño percusión lumbar negativo.
· Puntos renoureterales negativos.

SISTEMA NERVIOSO

Examen de la actividad consciente
Grado de actividad
a) Espontánea : El paciente está despierto.
b) Reactividad : Normoactivo.

Grado de organización
a) Grado de ansiedad : Alerto.
b) Grado de atención : Atento.
c) Grado de expectancia : Atento.

Grado de comunicación
a) Grado de expresión :Adecuado.
b) Grado de comprensión : Normal.

Examen de la estructura de la conciencia
La estructura afectivo-emotiva (Temperamento)
El paciente se le observa: sensible, tenso, reflexivo, tolerante y preocupado.

La estructura cognitivo-productivo (Intelecto)
Al examen el paciente se muestra: hábil, capaz y eficiente.

La estructura conativo-volitiva (Carácter)
Al paciente se le observa: Flexible, fuerte, estable, perseverante y consecuente.

Examen del procesamiento consciente
Procesos de la percepción
Percepción visual
a) Agudeza visual : Sí distingue letras a lo lejos.
b) Campo visual : Conservado.
c) Orientación visuoespecial : Normal.
d) Reconocimiento visual : Reconoce figuras y números.
e) Comprensión de lectura : Comprende lo que lee.
f) Retención visual : Normal.

Percepción auditiva
a) Agudeza auditiva : Identifica sonidos.
b) Discriminación verbal : Diferencia palabras.
c) Reconocimiento auditivo : Reconoce sonidos.
d) Compresión auditiva verbal: Entiende órdenes.
e) Retención : Normal.

Percepción táctil
a) Detección y localización de contactos : Positiva.
b) Discriminación táctil espacial : Positiva.
c) Detección y loc. de mov. articulares : Positiva.
d) Discriminación táctil temporal : Positiva.
e) Reconocimiento de figuras geométricas : Positiva.
f) Discriminación de pesos, formas, tamaños : Positiva.
g) Detección y reconocimiento de hincones :Aumento de la sensibilidad dolorosa en ambas piernas, pérdida de la sensibilidad propioceptiva en ambos dedos gordos del pie.
h) Detección y reconocimiento de frío y calor : Positiva.

Percepción olfativa
Reconoce olores en la misma intensidad que el examinador.

Percepción gustativa
Positiva

Procesos de la imaginación
a) Recuerdo de la información episódica : Relata sucesos de su vida apropiadamente.
b) La imagen corporal : Reconoce su enfermedad.
c) La orientación espacial : Orientado en lugar.
d) La concretización (imaginativa) : Adecuada.

Procesos del pensamiento
a) Recuerdo de la información semántica : Organiza lógicamente los datos de su historia
b) El concepto de cuerpo : Bueno.
c) La orientación temporal : Orientado en tiempo.

Procesos de la actuación

Movimiento ocular
a) Postura: Ausencia de Ptosis palpebral.
b) Praxis: Dirige correctamente la mirada.
c) La reactividad miotática tónica y fásica
- Reflejo fotomotor: Presente.
- Reflejo consensual: Presente.
d) Reactividad adaptativa
- Nistagmus : Ausente.
- Acomodación: Normal.

Movimiento de músculos de la cara.
a) Postura facial: Simetría de músculos faciales.
b) Praxis: Obedece órdenes correctamente.
c) Fuerza muscular: Paresia de miembro superior izquierdo.
d) Cinesia: Inadecuada.
e) La reactividad miotática tónica y fásica.
- Orbicular de párpados: Conservada.
- Orbicular de labios: Conservada.
f) La reactividad adaptativa
- Reflejo corneal: Presente.
- Reflejo de succión: Ausente.
- Reflejo hociqueo: Ausente.

Movimiento mandíbulo orofaríngeo
a) Postura: Orofaringe de aspecto normal.
b) Praxis
- Articulación: Conservada.
- Masticación: Conservada.
- Deglución: Conservada.
c) La fuerza muscular
- Masetero: Conservada.
- Lengua: Conservada.
d) La reactividad miotática tónica y fásica
Reflejo maseterino: Presente.
e) La reactividad adaptativa
- Reflejo nauseoso: Presente.

Movimiento cervical
a) Postura: Conservada.
b) La fuerza muscular: Disminuida en Conservada.
c) Praxis: Conservada.
d) Reactividad miotática: Normal.

Movimiento de tronco y extremidades
a) Postura: Adecuada.
b) Praxis: Conservada
c) Fuerza muscular: Paresia de miembro superior izquierdo.
d) Taxia
- Mov. alternos: Conservado
- Acciones dirigidas a un blanco: Conservado

e) Cinesia: Disminuida
f) La reactividad miotática tónica y fásica
- Tono muscular: Conservado
- Reflejos miotáticos: Presentes.
- Liberación medular:
Babinski: Negativo.
Hofman: Negativo
Clonus: Negativo
g) La reactividad adaptativa
- Palmo mentoniano: Ausente.
- Prensión: Ausente
- Abdominocutáneo: Ausente.
- Reflejo plantar: Normal.

EXAMENES AUXILIARES.

RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO FRONTAL Y LATERAL ( 9/ 07 / 2006): Normal.



RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (13/07/2006): Presencia de patrón alveolar basal bilateral a predominio derecho, botón aórtico prominente con silueta cardiaca normal, presencia de imagen radio opaca ovalada que se proyecta en la pleura parietal y sub clavicular de hemitórax derecho.
Radiografia columna vertebral lateral:



Estrechamiento anterior de vertebras T2-T4.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:


(17/04/2006): Imagen de masa de pared torácica de 3 x 4.5 x 9 cm. , que rompe la costilla y forma imagen en huso a nivel de la tercera costilla (pared lateral) derecho; no infiltra partes blandas, no adenopatías satélites. Debe discriminarse entre Mieloma Múltiple y metástasis.

ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS (10 / 06/ 2006): Presencia de componente monoclonal en zona de globulina gamma.



ECO DE OJO IZQUIERDO: Hemorragia vítrea, que se detecta excavación de nervio óptico.
ECO DE OJO DERECHO: Desprendimiento de retina.
Impresión diagnóstica:
Retinopatía diabética pre proliferativa moderada de ojo izquierdo.
Catarata de ojo derecho.

MIELOGRAMA :Presencia de celulas mielomatosas (30 %).Relacion nucleo/citoplasma alterada a favor de crecimiento nuclear.

Diagnostico definitivo : Mieloma multiple, Inmunoglobulina IgG/Estadio III-B. 1) Criterios: Mayor:Pico monoclonal en area de Ig "G" y 2) presencia de celulas mielomatosas neoplasicas. Por baja de peso mayor al 10% y examenes auxiliares es estadio III-b. Ademas cursa con Diabetes Mellitus tipo II con complicaciones oculares, renales y neurales. Agregadamente Hipertension arterial.
Evolucion:Paciente respondio adecuadamente a 2 cursos de quimioterapia (Ciclofosfamida+Melfalan). Se da de alta para completar siguientes ciclos en la consulta externa.

Preguntas:

1-Criterios mayores y menores para realizar dx. de MM. 2-Que es y que representa un pico monoclonal 3-que es y que representa una proteina de Bence Jones 4-concepto de plasmocitoma 5-Establezca dxs sindromicos y de enfermedad especifica 6-donde se encuentra la lesion en la TAC 7-que esta sucediendo con las vertebras dorsales superiores 8-establezca estadio clinico de MM del paciente 9-Interprete hallazgos radiologicos de Rx P/A 10-que porcentaje de celulas plasmaticas hay en las fotografias 11-defina asincronia nucleo/citoplasmica 12-concepto de plasmocitosis reactiva. Porcentaje de celulas plasmaticas normales 13- para que sirven las celulas plasmaticas 14-mielograma ¿es esto una mieloptisis? 15-que examenes solicitar e interpretacion de los mismos en pacientes con dolor lumbar cronico 16-que es un ciclo de quimioterapia ¿cuantos necesita este paciente? ¿ que drogas se emplearon en el. Alternativas a la quimioterapia 17- a que sedebe la mancha azulada que tiene en la lengua? 18- a que se debe el desprendimiento de retina, las neuropatias?¿ causas de glaucoma y cataratas?¿ porque tuvo trombosis en miembros inferiores? 19-el compromiso renal es por la diabetes o por el MM 20-como actuan las sulfonilureas y las biguanidas?.