LUPUS ACTIVO (ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE SEVERA, NEFRITIS, POLISEROSITIS, HIPOCOMPLEMENTEMIA), HIPERTENSION ARTERIAL, RETINOPATIA LUPICA y SINDROME FEBRIL.

1 Valdéz Yañez, Guillermo, 2 Galarza Manyari Carlos, 3 Mechán Mendez Victor, 1 Gonzales Perez, Victor, 4 Aguirre Retamozo, Lino, 5 Garcia, Barraza Claudia.

1 S. Nefrologia H2M, 2 Jefe de S. Dermatologia H2M, 3 S.Hematologia H2M, 4 S.Pediatria H2M, 5 Alumna de Medicina de la UNMSM.

English Abstract: Abstract: 14 year-old woman, relatively well of health until 1 year ago, when she noted nose and bilateral malar rash, when exposed to sun light. In the last month she added nausea and post meal vomits associated to general uneasiness, raising of body temperature, edema of lower limbs and occasional bilateral elbow’s arthralgias. The neurological exam discovers a personal negative attitude when she is confronted with a clinical history questionnaire. Both fundus eyes showed microhemorrhages and microexhudates.The left fundus eye showed arteriolar vasoconstriccion and papilledema. Evaluated in the last month in several primary health centers, she was always diagnosed of severe anemia. Interned in the H2M, she exhibited a Hb: 5,4gr/dl, macrocytosis, reticulocytes (30%) and a positive direct coombs test. Also positive AAN, homogeneous pattern. Positive ANCA antibodies and diminished C3 and C4 complement. Thorax Rx and thoracic echography showed bilateral pleural and pericardic effusion. Creatinine clearence :65 ml/min/24 hs. Urine protein : 3,1 gr, hematuria, leucocituria and urine cylinders of all types. 5 days after therapy with IV, Cyclophospamide (500 mg) and Metilprednisolone (500 mg), the patient evidences remarkable general improvement.

Spanish abstract: Mujer de 14 años de edad, relativamente bien de salud hasta hace 1 año en que presenta rash dorsonasal y malar bilateral, cuando se expone a la luz solar. Hace 1 mes agrega nauseas y vómitos alimenticios asociados a malestar general, sensación de alza térmica, edema de miembros inferiores y ocasionales artralgias bilaterales en codos. El examen neurológico descubre una paciente que confronta el cuestionario negativamente. El ambos fondos de ojo se detectaron microhemorragias y microexhudados. En el fondo de ojo izquierdo se demostró ademas : edema de papila y vasoconstriccion arteriolar. Evaluada en el último mes en varios centros de salud fué diagnosticada siempre de anemia severa. Internada en el H2M, se le detectó una Hb: 5,4gr/dl, macrocitosis, reticulocitos (30 %) y test de coombs directo :positivo. La Rx de torax y la ecografia torácica muestran derrame pleural bilateral y pericárdico. Ademas AAN positivo, patrón homogeneo, Anti-ds-DNA :89,4 Udes/ml (N:0-100), Sm-antibody: 169,8 Udes/ml (N:0-100), Anca positivo, Complemento C3 y C4 disminuidos, depuracion de creatinina:65,7 ml/min/1,73, proteinuria :3,1 gr/orina 24 hs, hematuria, leucocituria y cilindros urinarios de todo tipo. 5 dias después de iniciada la terapia con Ciclofosfamida IV (500 mg) y Metilprednisolona (500 mg), la paciente evidencia notable mejoría general.

Key Words: Lupus nephritis, hemolitic autoinmune anemia, arterial hipertensión, fever síndrome,

ANAMNESIS: (T.B.V. HC: 1919341). (19/07/08). Mujer de 14 años, natural y procedente de Huacho (costa norte del Perú, 200 km al norte de Lima). Personalmente negativa a cuestionario de historia clinica. Psiquiatra la evalúa dignosticando : depresión reactiva. Desde hace 1 año presenta lesiones hipo-hiper-discrómicas dorso-nasales y malares (en alas de mariposa), que se convierten en rash o eritema, cuando son expuestas a la luz solar. Desde hace 1 mes agrega en forma insidiosa y progresiva vómitos alimenticios precedidos de nauseas e intolerancia oral, orinas color café cargado, malestar general y artralgias ocasionales en codos. Acude a un centro de salud de primer nivel, donde tras realizarle un análisis le dicen que tiene anemia, prescribiéndole sulfato ferroso, 100 mg, 2 grageas por día. Permanece internada allí, por 4 días. Dada de alta, permanece 2 días en su casa, acudiendo luego a una clínica médica particular donde permanece internada por 2 días. De ahí es trasladada al IPSS (Seguridad Social. Hospital: Alberto Sabogal/Huacho), a causa de palidéz severa, disnea y sensación de alza térmica (SAT). Ahí le indican que tiene Hb : 2,5 gr/dl, razón por la cual le realizan una transfusión de globulos rojos, ascendiendo su Hb a 6,8 gr/dl. Hace 7 dias, ya de alta en su domicilio percibe trás caminar 30 minutos : disnea e incremento progresivo de volumen de ambos miembros inferiores. Hace 7 días a raiz de sensacion de alza térmica ingiere 20 gotas de Metamizol. TBC Pulmonar hace 2 años, recibiendo tratamiento por 6 meses. Padre : 52 años. Madre : 48 Hermanos : 3 mujeres, 4 varones.

Leyenda. 1-Rx de Tórax A-P, sin tratamiento (19/07/08). Derrame pleural bilateral. Cardiomegalia y posible derrame pericárdico.2-Lesiones hipo-hiper-discrómicas reticulares en alas de mariposa en puente de la nariz y eminencias malares de la cara. 3- Rx de Tárax P-A, despues de 5 dias de tratamiento (24/7/08). Disminución de cardiomegalia y aclaramiento de ángulos costofrénicos, bilateral.

EXAMEN FISICO: FC: 94’. R:26’. T 0 :36, 4. P/A: 120/80 (en algunas ocasiones llegó hasta 150/100, en el ultimo més). Ventila con leve dificultad. Palidéz de piel y mucosas. Lesiones hipo-hiper-discrómicas, dorsonasales reticulares en facies. Llenado capilar menor a 2’. No cianosis. Edema generalizado +++/+++. RESP: Crépitos y disminución de murmullo vesicular en 1/3 inferior izquierdo. Múltiples adenopatias cervicales 1 x1 cm. Fondos de ojo derecho e izquierdo: microhemorragias y microexhudados. Fondo de ojo izquierdo: edema de papila y vasoconstriccion arteriolar. Respiración :N. Cardiovascular: RC ritmicos, de buena intensidad. Glasgow 15, LOTEP. Cardiomegalia, derrame pericárdico. No úlceras orales, no ojo rojo, no caida de cabello.

EXAMENES AUXILIARES :(18/7/08): Hematíes:1250 000/mm3, L: 9130/mm3, Hb: 5,8gr/dl, Hto 13,8%, VCM:110,4 fl, HCM: 46, 4. Segm: 77 (7030/mm3), Linfocitos:12 (10095/mm3), Monoc:11 (1004/mm3). Plaquetas :214 000/mm3. Esferocitos:15%, esquistocitos: 2%. Policromatofilia (++++). Grupo sanguineo :A1, RH (+). ASO: menos de 200UI/ml.Tecnica :Latex.Uro y hemocultivo:negativo.

TP:15”. TTP :35,6”. (19/7/08). EKG: Aunque normal, exhibe ondas de bajo voltaje. Ecografia torácica: Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. Derrame pericárdico leve/moderado. Espacio de derrames pleural izquierdo y derecho :20 y 15 mm, respectivamente. Volumen liquido pleural derecho 150 cc, izquierdo :190 cc. PCR: 20 mg/dl (0-10), glucosa :89 mg/dl, Colesterol Total:156 mg/dl (N: menos de 200). Creat :1 mg/dl. Urea :21 mg/dl. Depuracion de creatinina:65,7 ml/min/1,73. PT: 4,7 gr/dl. Glob 1,9 gr/dl, Glob 2,8 gr/dl. Rel alb/glob:0,68. Na : 144 meq/L, Cl :113 meq/L, K: 4,1 meq/L, GOT: mui/L :19, GPT:17 mui/L. Orina: Hematies mas de 100 cx, Leucocitos :mas de 80 xc. Cilindros hialinos, granulosos, céreos, hialinos, leucocitarios, cuerpos ovales (++) (sedimento telescopado). Test de Coombs directo (++++)

Leyenda. (400 A). 4-Cilindro leucocitario. 5-Cilindro granuloso. 6-Cilindro hialino. 7-Fagocitosis de globulos rojos por polimorfonuclear.

ANCA,Antinucleares :16.6 Udes/ml (N: 0-10), IFI, patron perinuclear. PR3 (proteinasa,3), antic:5,3 (N:0-10). Mieloperoxidasa (MPO), antic : 10,8 (N: 0-10). C3:30 mg/dl (90-180), C4: 5 mg/dl (10-40). AAN, en suero: Reactivo, patron homogeneo : 1/160. Anti-ds-DNA:89,4 Udes/ml(N:0-100), Sm-Autoanticuerpos:169,8 Udes/ml(N:0-100), Proteinuria 3,1 gr/ orina/24 horas.Vol : 1000 ml.(23/7/08). (24/07/08). Reticulocitos: 30%, IPM:5,1. Esferocitos:15%. Esquistocitos:2%. Policromatofilia (++++). Test de Coombs directo: positivo (++++).(23/07/08)Rx de senos paranasales:Normal. (31/07/08). Hematies:1'540 000/mm3, Hb:7,7 gr/dl, Hto:17,5%,Plaquetas:147 000/mm3, VCM: 113 fl, HCM: 50. Reticulocitos:22%.IPM:4,5. esferocitos:10%.esquistocitos:2%.BK en esputo:negativo.

(07/07/08).Hb:7,1 gr/dl. Hto:18,9%. Reticulocitos:20%. IPM: 4,3. Esferocitos:1%. Esquistocitos:1%. Policromatofilia (+++). Punteado basófilo (++). Depuración de creatinina:76 ml/min/1,73. Fondo de ojo bilateral.Dismunución del número y tamaño de microexhudados y microhemorragias. Papila izquierda:bordes nitidos.Papila de ojo izquierdo: ciertas areas aún presentan bordes irregulares.

Leyenda. 8-Esferocito, policromasia/punteado basófilo, esquistocito. 9-Reticulocitosis, esferocito. 10-11. Ecografia torácica, evidenciando derrame pleural bilateral y pericárdico.

Tratamiento : Metilprednisolona 500 mg IV, Ciclofosfamida 500 mg/IV., Furosemida, Ceftriaxona, Dimenhidrinato.

Discusión

La paciente porta un diagnostico sólido de LES : fiebre, rash dérmico en alas de mariposa, poliserositis, nefritis, linfadenopatia, artralgias, AAN, Anti-ds-DNA y anticuerpos anti-Sm positivo (2,4,10). Asimismo, la presencia de leucocituria (más de 5 leucocitos xc), hematuria (mas de 10 h.xc), cilindruria, nefritis, hipocomplementemia, anemia hemolítica autoinmune, definen un Lupus en actividad (1,9), un fenómeno con formación de auto-anticuerpos y complejos inmunes que injurian varios órganos (fijando complemento, adhiriéndose a las membranas celulares, atacando antígenos citoplásmicos), de modo especial al riñón (60%, de pacientes en algún momento de sus vidas).

Los especialistas que evaluaron a la paciente en Emergencia, tuvieron en cuenta ciertos parámetros para conceptuar el caso como una nefritis lupica en actividad, de grado severo (nefritis focal segmentaria, difusa o membranosa) (11) -una emergencia- por la posibilidad de estar confrontando una nefritis rápidamente progresiva (7,8), entidad a veces fatal. Los parámetros influyentes fueron: a) hipoalbuminemia, proteinuria cilindruria, hematoleucocituria, síndrome nefrótico b) serositis pleural y cardiaca c) anemia hemolítica severa y d) cambios en el fondo de ojo (microexhudados, microhemorragias, constricción arteriolar, edema de papila) (18), que aunque sustentan manifestaciones hipertensivas, impulsan también a una búsqueda de vasculitis retinal y compromiso lúpico del SNC (5). La ausencia de convulsiones, psicosis y delirio urgieron al psiquiatra a calificar la actitud negativa frente al cuestionario de la h. clinica, como un cuadro de depresión reactiva. Los microexhudados algodonosos abonan a favor de un lupus activo, pese a la ausencia de cuerpos citoides (16,18).

Aunque la historia clínica presenta a la signosintomatologia renal como de 1 mes de evolución, lo real es que las evidencias sugerían más bien un curso crónico (un año o más). En estos casos las conductas pasivas no son recomendables (por el riesgo de daño renal a futuro), razón por la que se administró a la paciente : Ciclofosfamida y Metilprednisolona/IV (13), con resultados positivos 5 dias después (3,6,12) -Ver radiografias en secuencia-. La continuidad del uso de la Ciclofosfamida, queda pendiente de los resultados de la biopsia renal, la preservación de la función reproductiva y los conocidos efectos colaterales de la ciclofosfamida : amenorrea sostenida, infertilidad, incremento de suceptibilidad a infecciones, mielosupresion, inducción de neoplasias, etc.

No obstante, la presencia de complejos de bajo voltaje en el EKG ; la ausencia de signos de compromiso coronario, frote pericárdico, taquicardia sinusal y las imágenes radiográficas de los derrames pleural y pericárdico en involución, sugieren dependencia de estos al edema generalizado de origen renal (14). La posibilidad de compromiso intersticial pulmonar (17), será evaluada en los siguientes días.

Las lesiones discrómicas en alas de mariposa en areas nasal- malar, no corresponden actualmente al un eritema en actividad, en razón de la no exposición de la paciente a la luz solar, representando más bien cicatrizaciones atróficas, despigmentarias de eventos activos pasados. Cuando el eritema está presente, la génesis del mismo, podría ser atribuido a una mayor densidad de capilares en estas áreas, susceptibles a desarrollar inflamación, mediada por complejos inmunes, al contacto con la luz solar (15)

La fagocitosis de glóbulos rojos por polimorfonucleares en el sedimento urinario, solo puede ser atribuible -en el contexto de enfermedad autoinmune- a digestión de glóbulos rojos portantes de anticuerpos IGg calientes en su superficie -mecanismo similar al del test del fenómeno LE.

Preocupa que la paciente haya acudido a un hospital provincial con 2,5 g/dl de Hb, emergencia fácilmente tratable (19), si se comprenden los mecanismos de esta enfermedad. Las anemias hemolíticas inmunes severas, asociadas a nefritis lúpica son un factor contributorio de letalidad (6), si no son tratadas a tiempo y adecuadamente. Este es un caso en que la actividad lúpica quedo fuertemente evidenciada en las áreas hematológica, renal y retiniana.

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Cuestionario : 1-Calcular el indice de produccion medular de g. rojos en esta paciente. 2-Tipifique el tipo de anemia y señale las causas de la misma 3-Porque las pacientes lupicas desarrollan eritema malar en alas de mariposa? Porque no desarrollan este patron en otras areas corporales? 4-A que se deben las hemorragias y microexhudados en el fondo de ojo. 5-Establezca una correlacion entre los hallazgos clinicos agudos y el posible patrón histopatológico.6-Establezca mecanismos de accion para la ciclofosfamida 7-Cual es el pronostico de esta paciente 8-Existio compromiso lupico del SNC en esta paciente?9- que explicacion se puede dar a los g. rojos fagocitados por PMN, observados en el sedimento urinario?10-que tipo de anemia es el mas frecuente inducido en pacientes con lupus?