CARCINOMA HEPATOCELULAR y TROMBOSIS de la VENA CAVA INFERIOR. HEPATITIS CRONICA VIRAL B.

1 Julio Ramirez, E, 1 Victor Mechán M, 2 Cerna Pajuelo C, 3 Cabanillas Lapa J. 4 Yvonne Fernández Cagigao.

1 Profesores Asociados de Medicina. UNMSM. 2 Radiologia H2M. 3 Anatomia Patológica H2M. 4 Alumna de la U. Cientifica del Sur.

Abstract. Varón de 26 años agricultor, con tiempo de enfermedad de 20 dias caracterizado por crisis aguda de dolor abdominal y tumor de 14x 15 cm, abdominal en crecimiento continuo, palpable, sumamente doloroso, con extensa circulación colateral visible, ubicado en hipocondrio derecho y epigastrio. La punción-aspiración del tumor mostró células neoplásicas compatibles con carcinoma hepatocelular. Las imágenes TEM con contraste y las de Ecodoppler, confirmaron una obstrucción moderada a nivel de la vena cava inferior. Concomitantemente se detectó HBsAg, AntiHBcore y AntiHBe, reactivos. HbV-DNA- carga viral: Menos de 100 UI/ml (Menos de 100: Negativo). HB-VDNA- carga viral: Menos de 160 copias/ml (Menos de 160:Negativo). Mientras se prepara un AngioTEM abdominal y la exploración de la auricula derecha en búsqueda de trombos de células neoplásicas, se inicia terapia con doxorubicina, dexametasona e interferón, con el objetivo de desobstruir la vena cava inferior y eliminar el virus. A falta de posibilidades para realizar un transplante hepático, la conducta terapéutica final, apunta hacia una lobectomía derecha.

Key words: Hepatocellular carcinoma, lower vein cava thrombosis, chronic hepatitis viral B infection.

Anamnesis. G.C.M/HC:1923074. Varón de 26 años, agricultor. Natural y procedente de Andahuaylas (2980 msnm/Perú). Historia de 20 dias de inicio brusco de dolor abdominal intenso tipo cólico, persistente, asociado a náuseas, edema de miembros inferiores, fiebre (39 0 C, oral) y malestar general. Paciente viene referido de hospital de primer nivel de Andahuaylas, donde se consigna que recibió antitérmicos, analgésicos y antibioticos y que el tumor fué incrementándo de tamaño durante sus 7 dias de permanencia en esa. Cria ovejas, perros gatos, gallinas. Antecedentes familiares negativos para cáncer. Niega ingesta de alcohol y/o drogas.

Examen físico: Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona. Colabora con el examen. Discreta ictéricia conjuntival. No palidéz. Venas del cuello discretamente dilatadas. Microadenopatia cervical superior. Examen cardiovascular y pulmonar: características normales. Abdomen balonado, con presencia de extensa circulación venosa, colateral. Se palpa tumor abdominal en abdomen superior e hipocondrio derecho de 14 x 15 cm, tenso, doloroso a la palpación . Ruidos hidroaéreos presentes. Matidéz a la palpación, en abdomen inferior. Signo de la oleada positivo. Examen neurológico, de caracteres normales.

Leyenda:1-Tumor abdominal de 14x 15 cm, en hipocondrio derecho y epigastrio, con extensa circulación colateral. 2-Imágenes sugerentes de carcinoma hepatocelular en lóbulo derecho de hígado, con áreas sugerentes de necrosis. 3- Disminución de calibre de la vena cava inferior, por presencia de trombos.

(15/08/08). Punción-aspiración de área tumoral hepática: Acúmulos de células de aspecto cuboidal, con núcleos aumentados de tamaño, hipercromáticos, constituyendo trabéculas. Algunas células muestran microvacuolización y otras : pigmentos biliares intracitoplasmáticos. Conclusión: Carcinoma hepatocelular.

(13/8/08). Orina completa:Leucocitos: 0-2 xc. Hematies:0-2 xc. Alfafetoproteina (AFP): Más de 1000 ng/dl (0-8/ECLIA). Antigeno carcinoembrionario (ACE):1, 26 ng/dl (0-10/ECLIA). HBsAg: Reactivo (ECLIA). AntiHBs: Menos de 2 ng/dl. No reactivo (Menos de 10). AntiHBcore: Reactivo. Antic. HBCAg: No reactivo. HBeAg:No reactivo. AntiHBe:Reactivo. Hemocultivo: Negativo hasta las 72 horas. Anticuerpos a VIH: No reactivo. Glucosa: 86mg/100ml (70-110). Urea:20 mg/dl (19-43). Creatinina: 0,6 mg/dl (0,8-1,5). Hb:13,5 gr/dl. Leucocitos: 7250/mm3, Plaquetas:535 000/mm3. VCM:78 fl. HCM:26,4 ng/dl. Prot. Totales: 5,8 gr/dl. Albumina:2,9 gr/dl. Globulinas: 2,9 gr/dl. Relación Alb/glob:1. Bilirrubina Total : 1,1 mg/100ml. BD: 0,1 mg/100ml BI:1,1 mg/100ml. F. Alcalina 300 UI/L (40-150). GOT:264 UI/L (17-59). GPT: 41 UI/L (21-70). GGT:372 UI/L (15-73). DHL: 1104 U/L: (313-618). TP:15.6” (N:13,9 +- 2”). TTP:38” (N:37 +- 10”). Fibrinógeno : 451mg/dl. HBV-DNA (carga viral/Método:PCR): Menos de 100 UI/ml (Menos de 100). HBV-DNA-(carga viral): Menos de 160 copias/ml (Menos de 160).Hepatitis Delta Ag: No reactivo.

(13/08/08). TEM multicorte, con y sin contraste: Hepatomegalia, con extensas áreas heterogéneas (hiper e hipodensas), sugerentes de necrosis comprometiendo básicamente al lóbulo derecho (D/carcinoma hepatocelular). Aparente trombo en vena cava inferior. Riñones normales. Presencia de ascitis.

(19/08/08). Doppler de vena cava: Trombosis aguda de vena cava inferior (obstrucción : 30%). Disminución del calibre de la porción externa de vena cava intrahepática, por efecto compresivo. Leve dilatación de las venas suprahepáticas, porta y esplénica.

Leyenda. 4 y 5- Disminución del calibre de vena cava inferior. 6- Flujo normal en vena cava superior. 7-Células neoplásicas trabeculadas (punción aspiración de tumor). 8-Células de carcinoma hepatocelular.

Discusión

El diagnóstico de carcinoma hepatocelular en este paciente fué sugerido por imágenes de nódulos hepáticos mayores a 2 cm y AFP mayor de 400 ng/dl (3). La confirmación llegó via imágenes histológicas, mostrando el tipico patrón neoplásico de células trabeculadas. El curso natural de la infeccion cronica a HBV (4, 6), sugiere que el paciente adquirió la enfermedad en etapas tempranas de su vida, replicando activamente al HBV, con positividad inicial para HBsAg y HBeAg. Trás el cleareance inmunológico ocurrido entre los 15 a 35 años, aparece la última etapa actual, con positividad HBsAg y negatividad HBeAg. Estudios epidemiológicos han mostrado que la positividad para HBsAg es uno de los factores de riesgo más importante para desarrollar carcinoma hepatocelular (5). El carcinoma hepatocelular (CHC), dá cuenta del 90 % de las neoplasias primarias de hígado. La incidencia de cirrosis asociada a CHC es alta en portadores de infección viral crónica B y C. En ausencia de antecedentes epidemiológicos y exámenes de laboratorio el presente caso corresponderia a un paciente no cirrótico, sintomatológico, jóven (1). El patrón histológico trabecular, común en cirróticos y no cirróticos tiene tendencia a invadir estructuras vasculares (venas renales, porta y auricula derecha), tal como se evidencia en el 70% de las necropsias (2, 3). Aunque se ha iniciado tratamiento con doxuribicina e interferón alfa recombinante, para reducir el número de células neoplásicas condicionantes de trombosis venosa y la replicación del HBV, el objetivo final es realizar una hepatectomia derecha.

Referencias bibliográficas

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3- José M Valera, Roberto Merino, Patricio Palavecino,Luis Sepúlveda, Gladys Smok, Manuel Fernández,Javier Brahm B. Hepatocarcinoma con invasión cardiovascular: comunicación de 5 casos y revisión de la literatura. Rev Méd Chile 2004; 132: 1517-1522.

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