HEMATOCIENCIAS

Pancitopenia.Posible Sindrome Mielodisplástico

Distintas imagenes de biopsia de hueso, mostrando con claridad, áreas de hipoplasia celular (80%, de células grasas) y 20% de células, entre normales y mielodisplásticas, conformando pequeños acúmulos aislados.

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

SERVICIO: SAN ANDRÉS
CAMA: 29
HISTORIA CLÍNICA: 1603764

HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPÍA: Paciente mujer de aproximadamente 70 años de edad, fascie dolorosa, con catéter central y tapón nasal, uso de sonda Foley.

II.-ANAMNESIS DIRECTA:

1) FILIACIÒN:

Nombres y apellidos: C. H. G.
Edad: 66 años
Sexo: femenino
Estado civil: soltera
Religión: Católica
Raza: mestiza
Ocupación: su casa
Lugar de Nacimiento: Lircay, Huancayo
Lugar de Procedencia: SJL - Lima
Fecha de ingreso: 17 de agosto del 2006

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1) Tiempo de Enfermedad: 3 días

2.2) Forma de Inicio: Insidioso

2.3) Curso de la Enfermedad: Progresivo

2.4) Síntomas y signos destacados: Tos Fiebre Hiporexia Epistaxis Edemas

2.5) Relato: Paciente no se comunica de forma adecuada , es por ello que sobrino da información donde refiere que familiar desde hace 3 días presenta epistaxis con abundante sangrado aprox 400 ccs/día, al día siguiente presenta hiporexia con tos productiva de expectoración blanquecina, asociada a agitaciones. La paciente tiene historia de presentar edemas esporádicamente que se autolimitaban, desde hace una semana empieza a tener edemas que inicia en pies y luego se generaliza.

2.6) Funciones Biológicas. Apetito : disminuido, Sed : aumentado Deposiciones : conservadas Orina: disminuido Sueño : alterado Sudor: conservado

3) ANTECEDENTES

3.1.Personales

3.1.1. Generales:

Vivienda: casa familiar material : rústico Agua: si Desagüe: si Habitaciones: 04, Nº de personas: 10Ventilacion: adecuada Teléfono: no tiene

Vestimenta: de acuerdo a la estación

Alimentación: a predominio de sopas Animales en casa: niega

Nivel socioeconómico: bajo

3.1.2. Fisiológicos

Prenatal-parto: no sabe

Desarrollo postnatal: adecuada 3.1.3.

Patológicos

F.T. ( -) F.M. (-) Hepatits (-) ETS (-) HTA (+ DM (-) TBC (+) Contacto TBC (+ Parásitos (-) Asma (-) ITU (-) Cáncer: niega Cardiopatía: niega Hemorragias: epistaxis Otras: Hace 4 años DCV con secuelas de postracion Anemia severa en abril del 2005 Neumonía mas de dos veces

Hospitalizaciones previas:

- Histerectomía por aborto

- Anemia severa Intervenciones

quirúrgicas: Histerectomía por aborto imcompleto hace 32 años

Vacunas: todos los de la niñez

Transfusiones : 4 paquetes de sangre

Hábitos: Tabaco: niega Alcohol : alcoholismo hasta hace 4 años Drogas: niega 3.4

GINECOLÓGICOS: Menarquia: no recuerda URS : no recuerda FUR : no recuerda G: 1 P: 1 V: 0 A: 0 Papanicolao: Nunca se ha realizado 3.2 Familiares Madre:. Padre: fallecido, no refiere la causa Hermanos: aparentemente sanos I) ANAMNESIS: ECTOSCOPÍA: FILIACIÓN: Ø Nombre: Cirila huincho guzmán Ø Sexo: femenino Ø Raza: blanca Ø Edad: 66 años Ø Fecha de nacimiento: 28 - octubre - 1940 Ø Lugar de nacimiento: Huancayo Ø Lugar de procedencia: Lima Ø Lugar de residencia: Lima Ø Dirección: Mariscal Cáceres Mz B20 Lte. 22 SJL Ø Teléfono: Ø Ocupación: su casa Ø Religión: católica Ø Servicio de ingreso: emergencia Ø Fecha de historia clínica: ENFERMEDAD ACTUAL: Ø Tiempo de enfermedad Ø Forma de inicio: Ø Curso: Ø Signos y síntomas principales: Ø Relato: Ø Funciones biológicas: ANTECEDENTES: Ø Generales: Ø Patológicos: Ø Familiares:

II) EXAMEN FÍSICO:

Fecha : 12 – 09 – 2006 Hora : 09:45am
Frecuencia Respiratoria: 16 x min.
Frecuencia Cardiaca: 84 x min.
Presión Arterial : xx/xx mmHg
Temperatura : 37,5°C

1. Examen General :

Aspecto General :

AMEN, AREG, AREH
Actitud : decúbito pasivo
Facie: no característica
Tipo constitucional : leptosomica
Piel y anexos: Palidez de piel y mucosas, escleras pálidas, piel tibia, no elástica, y poco hidratada, con presencia de equimosis en miembros superiores por vía periférica, presencia de petequias diseminadas en el todo el cuerpo, además de presentar lesiones de rascado en espalda. Presencia de escaras en la región lumbosacra y en la cara interna del pie derecho.
Tejido Celular subcutáneo: disminuido de manera general. No edemas.
Uñas: de color pálido, consistencia normal, pulso capilar > 2 seg.
Sistema osteo-mio-articular: disminución del movimiento en mano y en miembros inferiores con presencia de dolor al movimiento.
Sistema linfático: no adenopatías.

2. Examen físico regional

Cabeza : diámetros dentro de lo normal - normocefalo Ø Cabellos : buena implantación Ø Ojos : normal Ø Pestañas : normal Ø Conjuntivas palpebrales : palidas Ø Conjuntiva esclerocorneal : palidas Ø Pupilas: reactivas. Ø Agudeza visual: disminuida. Ø Fondo de ojo: no se realizo examen. Ø Nariz: no telangiectasia, ni aleteo nasal. Ø Oído: conducto auditivo externo permeable, con ligera hipoacusia. Ø Boca: palidez de mucosa oral. Ø Labios : simétricos, no lesiones vesiculosas Ø Lengua : macroglosia, depapilacion de la lengua Ø Dientes : ausencia de piezas dentarias Ø Faringe : Ø Cuello : Ø Tiroides: no hay aumento de tamaño. Ø Traquea : normal APARATO RESPIRATORIO - Tórax y Pulmones Inspección: lesión descamativa en hemitórax derecho (HTD) Palpación: vibraciones vocales disminuidas en HTD, amplexación disminuida en ambos campos pulmonares. Percusión: Auscultación: murmullo vesicular (MV) disminuidos en ambos hemitórax APARATO CARDIOVASCULAR Pulso: 84 x min. (rítmico, amplitud disminuida, depresible). Pulso carotídeo, radial, femoral: presentes y normales Cuello: no hay presencia de danza arterial Corazón – Región precordial Inspección y palpación: no hay presencia de Trill ni choque de punta. Percusión: matidez cardiaca dentro de los límites normales. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de poca intensidad. Soplo sistólico II/VI multifocal. ABDOMEN Inspección: globuloso Palpación: masa blanda de 10x10cm en mesogastrio, hígado a 4cm por debajo del reborde costal. Percusión: no matidez desplazable Auscultación: RHA (+) APARATO URINARIO Palpación: Puntos Renoureterales: (+) Genitales Externos: diferido Percusión: Puño percusión lumbar: + Tacto rectal: Diferido Presencia de sonda foley permeable. EXAMEN NEUROLÓGICO Escala de Glasgow: Nivel de conciencia: Sensibilidad: Fuerza muscular: Reflejos osteotendinosos: Pares craneales: Signos meníngeos: Signos de focalización: DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS DE INGRESO: INSUFICIENCIA RESPIARATORIA TIPO 1 (D/C NAC, D/C ICC, D/C SINDROME PLEUROPARENQUIMAL) ANEMIA SEVERA PLAQUETOPENIA SEVERA NM INTESTINAL SECUELA DCV ACIDOSIS MIXTA DESCOMPENSADA DIAGNÓSTICOS ACTUALES SINDROME ANÉMICO PANCITOPENIA HIPERTENSIÓN ARTERIAL NM INTESTINAL SECUELA DCV EXÁMENES AUXILIARES

EXAMENES AUXILIARES

Radiografia N° 01
Emergencia Hospital Nacional 2 de Mayo