PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA, SECUNDARIA a SARCOMA de KAPOSI GANGLIONAR, SIN INMUNODEFICIENCIA. ISQUEMIA CEREBRAL PARIETO-TEMPORAL IZQUIERDA.

1 Mechán Mendez Victor. 1 Ramirez Erazo Julio, 2 Cerrillo Sanchez G. 2 Cabanillas Lapa J. 3 Salas Lopez Juan Antonio. 4 López Palomino Romano José. 5 N. Ramos Nataly Teresa. 6 Guzman Tito M. Nieves.

1. S de Medicina H2Mayo. 2 Anatomia Patologica H2Mayo. 3 S de Neumonologia H2Mayo. 4 Alumno UNMSM.Lima. 5 Interna de la UNF. Villarreal. Lima. 6 Univ. Nac. J. F. Sanchez Carrión (Huacho/Perú).

Abstract: 30 years old male, chronic smoker, who since 2 months ago develop paleness, icterus, dyspnea and general uneasiness. The blood film showed numerous fragmented blood cells, severe thrombocytopenia (10000/mm3), marked reticulocytosis, increased DHL, total and indirect bilirrubin. A thorax TEM, showed a central lung nodule. Fiberbroncoendoscopy revealed a narrowed bronchus at 6th segment level. 4 plasmapheresis and metyprednisolone put platelets at normal level. When plasmapheresis was stopped, platelet level fall again to 10000/mm3. The patient was subjected to a right lower lobectomy. The excised right (lymph node) nodule, showed typical findings of classic lymph node Kaposi syndrome, without inmunodeficiency. 4 days after nodule extirpation, platelet level fall again to 60 000/mm3.

Key words: Lymph node Kaposi syndrome (KS), without inmunodeficiency, Thrombotic thrombocytopenic purpura (PTT), Lung nodule, plasmapheresis, chronic smoker.

Enfermedad actual: Varón de 38 años de edad, raza blanca, natural y procedente de Cajamarca (2750 msnm/856 km al norte de Lima/Peru). Casado. Católico. Fecha de ingreso : 26/08/2008, por emergencia.Relato cronológico: Paciente que aunque somnoliento, refiere haber estado bien de salud hasta hace 2 meses, en que nota debilidad general asociada a dolor retroesternal, de leve intensidad, de tipo opresivo que no varia con la posición. Además, disnea a medianos esfuerzos, epistaxis leve, palidéz, ictericia de piel y mucosas y dolor abdominal epigástrico, de tipo cólico, intermitente. Al persistir los síntomas, decide tras 7 dias, acudir a un centro de salud de primer nivel, en Cajamarca. Priorizando la disnea, se presume alli la existencia de patología cardiaca. Mientras se le realiza un EKG que no muestra alteraciones y un hemograma que muestra Hb: 7 g/dl y plaquetas disminuidas, padece un ataque de lipotimia, por lo cual recibe 3 U de globulos rojos. Por no disponer de atención hematológica especializada es trasladado a Piura donde le realizan un mielograma (Hierro :5+, celularidad incrementada. Hiperplasia eritrocitica a predominio de ortocromáticos. Hiperplasia megacarioctica, 4% de celulas plasmáticas maduras), permaneciendo allí 7 dias. En Piura sus valores de Hb y recuentos plaquetarios continuaron bajos (10 000/mm3). Dado que en la ultima semana el paciente acusaba mayor debilidad general y dificultad para caminar y realizar movimientos, se decide su traslado al hospital 2 de Mayo de Lima. El 28/08/08 sufre una convulsion tónico clónica generalizada por espacio de 3 minutos, en la emergencia del H2 de Mayo, permaneciendo en los días siguientes irritable, con agitacion psicomotriz, conciencia fluctuante, afasia, confusión y bradilalia aunque sin signos de focalización neurológica. Bajo el diagnostico tentativo de Purpura trombótica trombocitopenica (PTT), se indica Metilprednisolona, acido fólico, vitamina B12 y plasmaferesis seriada. Funciones biológicas: Apetito y sed disminuidos. Deposiciones y orina : nomales. Sueño : aumentado.

Antecedentes personales: Trabaja como mecánico y refaccionador de baterías de carros (exposición a material radiactivo), en los últimos 10 años. Casa compartida con familia, material noble, con agua, desagüe y luz. Dieta rica en grasas. Consume cerveza hasta embriagarse (2 veces/semana, hasta hace 2 meses). Fuma 1 cajetilla (20 unidades), de cigarros por dia desde los 16 años, hasta hace 2 meses. No drogas, café ocasional. No ingesta de fármacos nocivos. Fisiológicos: Parto eutócico, crecimiento y desarrollo normal. Patológicos: Hepatitis a los 8 años de edad. Niega HTA, TBC, Diabetes mellitus e intervenciones quirúrgicas. Familiares: Padre, esposa e hijo, aparentemente sanos.

1-Severa esquistocitosis, macrocitosis y policromatofilia. Ausencia de plaquetas. 2-Microcapilar de piel: Posible embolo fibrino-plquetario. Severa a moderada reticulocitosis. 3-Rx de tórax P-A: Masa pulmonar en pulmón derecho. Discreta cardiomegalia. 4-TAC:tumor en pulmón derecho.

Examen clinico general: Temperatura : 37.5 ºC. P/A: 100/75 mm/Hg. Pulso : 75/min. FR: 20/min. Somnoliento. Mal estado general, REN y REH. Decubito dorsal indiferente. Tipo constitucional: normosomico. Piel, anexos y TCSC: Piel pálida, lesiones purpúricas en miembros superiores y torax. Lesiones petequiales difusas en miembros inferiores. TCSC, conservado. Cuero cabelludo, buena implantación, consistencia delgada y aspecto normal. Uñas de las manos, débiles, frágiles, no se observa cutícula, palidez de lechos ungueales. Sistema osteoarticular: No dolor, movilidad conservada. Articulaciones de caracteres normales. Músculos: fuerza muscular y tonicidad disminuidas. No adenopatías. Regional:Cabeza, normocefala, no tumores. Campo visual conservado y simétrico. Conjuntiva esclerocorneal: palidez marcada. Pupilas: isocóricas. Reflejo fotomotor presente, reactividad de ojo derecho disminuida. Reflejo consensual, corneal y de acomodación conservados. Resto normal. Aparato respiratorio, roncantes en vías aéreas superiores. Resto, normal. Aparato cardiovascular. P/A: 110/75 mm/Hg. No ingurgitación yugular. Resto: de caracteres normales. Arterias y venas periféricas, de caracteres normales. Aparato digestivo, ruidos hidroaéreos presentes. No visceromegalia. Resto de caracteres normales. Aparato urinario, puntos renoureterales medio e inferior :no dolorosos.

Sistema nervioso. Paciente consciente, somnoliento. Folstein : 24-3. Orientación y atención -3. Memoria a corto y largo plazo conservada. No déficit motor en miembros (maniobras de Barret y Mitiasini). Ligero temblor en en hemicuerpo izquierdo durante la prueba talon-rodilla. Pares craneales. III- IV-VI. Reflejo fotomotor presente, reactividad de ojo derecho disminuido. Resto de pares craneales, normal. Discreta asimetría e hiporeflexia OT generalizada. Ausencia de respuesta a estimulacion cutáneo-plantar. Hiperalgesia en bota. 1/3 de antebrazo. Bipedestacion con pulsiones frente a maniobra de Romberg. Sensibilidad incrementada al Romberg: cae al lado derecho Hoffman y Tremmen bilateral. Aunque la marcha es estable, se nota discreta asimetría del hemicuerpo derecho.

EXAMENES AUXILIARES:

(22/8/08): Negativo para Hidatidosis (ausencia de bandas p21, p16,p8).AAN:No reactivo.Grupo O,RH:negativo.(27/8). Prot.totales:6,6 gr/dlSa:3,79, seroglobulina:2,81. F. alcalina :126.GOT:70.GPT:37(hasta 70)GGT.Orina 40-50 hematies xc. Densidad :1015.(30/8/08) F.Reumatoideo: no reactivo. Latex. Pruebas serologicas: No reactivas. LDH: 17 108 GOT: mui/L :232, GPT:135 mui/ml.(31/8/08): Orina: proteinas : ++, glucosa : +++ ,sangre : +, hematies 5- 10 .(02/09/08). Grupo sanguineo :O. HbsAg:no reactivo. PCR:22 (0-10)acido urico :9,6 (hasta 8,5)(03/09/08) Glucosa :115 mg/dl, (04/07/08). Calcio:8,7 acido urico :5,7magnesio:2,9(1,7-2.2)(8/09/08). PT: 4,5 gr/dl. Album 2.3 gr/dl, Glob 2,8 gr/dl. Rel. alb/glob:0,82.(10/09/08) Glucosa :163 mg/dl.

8/08) Ecografia :Hígado, bazo, riñones, pancreas:normal.(27/08) Mielograma: Hierro(+)Medula ósea con hiperplasia eritrocitaria y megacariocitica.Discretos cambios megaloblasticos. Células plasmáticas maduras:4% ; ausencia de infiltrado neoplásico.

(27/08/08): TEM de Torax, con contraste: Imagen nodular (29x41xx31mm), solida, engrosada, con calcificacion interior, a nivel de segmento 6 de pulmon derecho. D/tuberculoma. Cardiomegalia, congestion venosa, derrame pleural laminar, atelectasia pasiva derecha. Engrosamiento pleural.

TEM de torax, sin contraste, con vista mediastinica y de parénquima pulmonar: Nodulo pulmonar de bordes definidos, engrosamiento intersticial, atelectasia basal bilateral a predominio de pulmon derecho. Mediastino:vasos con calibre adecuado, cavidades cardiacas con volumen incrementado. Se visibilizan algunas adenopatías.

(28/08/08). 5-6-7: TAC cerebral con y sin contraste, tomadas 6 hs después de una convulsión tónico clónica generalizada. Isquemia en región parietal izquierda. Discreta área atrófica en lóbulos temporales. Encefalopatia leve por iquemia. Discreta imagen hipodensa, amorfa en espacio subdural parietal izquierdo.

Aspirado bronquial :fragmentos de tejido pulmonar alveolar, células epiteliales y macrofagos con granulos de carbón. Ausencia de células neoplásicas.

(5/9/08): Broncofibroscopia. Disminución de luz bronquial a nivel de segmento 6 de pulmon derecho. Sangrado leve. Biopsia : tejido pulmonar no significativo. Lavado alveolar y aspirado alveolar: macrogafos con partículas de carbón y células inflamatorias. Ausencia de células neoplásicas.

Evolución: Paciente fué sometido a lobectomia parcial (segmento pulmonar inferior derecho). Histológicamente el nódulo extirpado (3,5 x 3 x 2 cm), demostró ser un ganglio hipertrófico, con sustitución central de su tejido normal por parches de tejido atipico (vasos sanguineos incrementados, células fusiformes, plasmáticas y linfocitos). Con excepción de focos de antracosis y hemosiderina fagocitada por macrófagos, el tejido pulmonar no mostró lesiones neoplásicas.

8- Sustitución de área central de nódulo (ganglio), hiliar pulmonar por conglomerado de vasos sanguíneos, células inflamatorias y atípicas. 9- Nódulo hiliar: hendiduras vasculares, rodeadas de células fusiformes, atipicas, hipercromáticas. 10-Nódulo hiliar (ampliación de vista anterior). Células fusiformes con núcleos atípicos. Extravasación de glóbulos rojos . 11-Tejido pulmonar: acúmulos de hemosiderina. 12- Tejido pulmonar: antracosis focal.

Diagnósticos:

1- Anemia hemolítica microangiopática. 2- Púrpura trombocitopénica trombótica,secundaria. 3-Sindrome convulsivo, por isquemia cerebral. Sarcoma de Kaposi ganglionar sin inmunodeficencia.

Discusión

Discutimos aquí : I) Una trombocitopenia severa conjuntamente con una hiperplasia megacariocitica -con posibilidad de sangrado espontáneo en órganos vitales, a traumas mínimos- asociada a una anemia con 20% de eritrocitos fragmentados en sangre periférica, reticulocitosis intensa (22,4 %), bilirrubinas elevadas a predominio indirecto y test de coombs directo negativo. Al no existir secuestro esplénico, se trata de una anemia hemolítica microangiopática (1) que al lado de la trombocitopenia establece la existencia de una púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), secundaria. Una PTT, se confirma con la presencia histológica de trombos fibrino-plaquetarios, uno de los cuales es mostrado en la foto No. 2. Minitrombos que explican la intensa depleción plaquetaria confinada en redes de fibrina de múltiples microcapilares. Una causa adicional de trombocitopenia en este paciente seria la presencia de autoanticuerpos contra la proteasa ADAMTS 13 (sintetizada por células endoteliales), encargada de descomponer los grandes multimeros del factor von Willebrand (fVW). Si el ADAMTS-13 es deficiente o ausente, los grandes multimeros del fVW, reaccionan con las plaquetas generando trombos fibrino-plaquetarios diseminados.

La persistente anemia hemolítica microangiopática, ocurre por fragmentación de glóbulos rojos a su paso por microcapilares plenos de fibrina. La hiperbilirrubinemia, la elevación de DHL y la reticulocitosis y esquistocitosis, expresan severidad de la anemia. La uremia y una convulsión sin consecuencias mayores, ocurrida hace 2 dias (criterios menores diagnósticos de PTT), ocurren por oclusión fugáz de microcapilares por trombos fibrino-plaquetarios (3).

II) La presencia -acorde al TAC- de un nódulo pulmonar hiliar derecho, establece la causa secundaria del PTT : un sarcoma de Kaposi (SK) (4,5,6,12). Histologicamente y como se aprecia en la foto No. 8, existe sustitución del tejido ganglionar normal por conglomerados de células pleomórficas -en parches (patchy)- en la parte central del nódulo derecho. Las fotos 9 y 10 muestran células atipicas circundando un vaso sanguineo. Un poco más allá : células fusiformes, inflamatorias y otras de tipo histiocitico. Aunque no se observan glóbulos hialinos, ni protrusión de células endoteliales (signo del promontorio), la presentación histológica con proliferación endotelial atípica es sugerente de Sarcoma de Kaposi (SK), clásico, ganglionar sin inmunodeficencia -VIH, negativo- cuya confirmación definitiva requiere positividad inmunohistoquimica para HHV-8, CD31 y CD34. Otra posibilidad es un Linfoma no Hodgkin, histiocitico tipo B.

La posibilidad de una PTT secundaria fué sugerida por la respuesta parcial (normalizó plaquetas, pero no cifras de Hb, reticulocitos ni esquistocitos), a la terapia combinada de plasmaferesis y metilprednisolona. De otro lado, al suspender la plasmaféresis las cifras plaquetarias descendieron 4 dias después a su nivel más bajo : 10 000/mm3, sugiriendo relación causa-efecto entre la ejecución de la plasmaféresis y la normalización de las cifras plaquetarias. En las PTT secundarias (cáncer u otros) como en este caso, la plasmaféresis es mayormente ineficáz (8), teniendo como objetivo solo elevar transitoriamente el nivel de plaquetas (100 000/mm3, como minimo), a fin de poder realizar procedimientos quirúrgicos.

III) Sostenemos que el SK de este paciente, es sistémico por lo siguiente: a) Presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, afectación renal inicial y de piel, explicables solo por la presencia en esas áreas de mini trombos fibrino-plaquetarios y o de células fusiformes. La no existencia de cambios macroscópicos en piel no excluye su afectación, la misma que podría demostrarse mediante tinciones inmunohistoquimicas. b) La teoria sostiene que en el SK la diseminación se desarrolla fundamentalmente por via linfática y sanguínea c) Realizada la lobectomia y suspendida la plasmaféresis, existió siempre una tendencia a la caida de plaquetas. Nunca existió una respuesta hematológica completa frente a la terapéutica. Esta siempre fué parcial. IV) Es obvio ahora que la PTT solo se resolverá con el tratamiento del SK.

Referencias bibliográficas.

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Cuestionario:1- Que es una PTT? 2-Causas frecuentes de PTTs primarias y secundarias 3-Explique el mecanismo de la plasmaféresis y la vincristina para inducir remisiones de PTTs 4- porque se elevan los niveles de DHL?.5-Como demuestra con solidéz la presencia de una PTT? 6-caso de encontrarse un cáncer pulmonar cual seria su tipo histológico, porque?7- Cual es el mecanismo mas probable de induccion de convulsión en este paciente? 8-Que es una remision completa y parcial en una PTT tratada? 9-Que espera encontrar en la biopsia de piel, explique 10-Relación entre cáncer pulmonar y exposición a tabaco en forma crónica.Existen criterios para anemia hemolitica en este caso, demuestrelo 12- Riesgos de mantener un nivel de plaquetas en 10 000/mm3.