LINFOMA NO HODGKIN'S RETROPERITONEAL. Otitis externa por Aspergillus fumigatus.

1Mechán Mendez Victor, 2Ramirez Julio, 3 Rodrigo Mendoza, Malee, 4Paredes Noguni,Sally

1SHematologia H2M, 2 SMedicnaH2m, 3 Interna de la USMPorres, 4 Alumna de Medicina de la UNMSM

Abstract: Male, 41 years, with 4 months of fever, infraumbilical crampy abdominal pain, weight loss (23 kg), evening diaphoresis. In the last weeks the patient refers feeling of stomach’s fullness and constipation. 2 months before being hospitalized the patient suffered of external otitis :culture positive for Aspergillus fumigatus. Treated unsuccessfully with tuberculosis treatment, on suspicion of retroperitoneal TBC. In the hospitals was performed CT scan that showed ”retroperitoneal lymph node conglomerate”. A left cervical lymph node biopsy revealed the presence of non-Hodgkin's Lymphoma with viable and necrotic foci.Clinical stage:IIIB.

Resumen: Varón de 41 años, que desde hace 4 meses, presenta fiebre, dolor abdominal infraumbilical tipo cólico, pérdida de peso (23 kg), diaforesis vespertina. En las últimas semanas :sensación de llenura precóz y constipación. 2 meses antes de hospitalizarse presenta otits externa, con cultivo positivo a Aspergillus fumigatus. Tratado sin éxito con terapia antituberculosa, bajo sospecha de TBC retroperitoneal. Internado en hospital se le realiza TAC que revela conglomerado ganglionar retroperitoneal. Una biopsia de ganglio cervical izquierdo revela la presencia de Linfoma, con focos viables y otros necróticos. Estadio clinico IIIB.

Key words: LNH, aspergillus fumigatus, external otitis, retroperitoneal lymphoma.

Paciente varón (L.M.G. 1945378), 41 años de edad, en estado de gravedad, fascies dolorosa, en decúbito dorsal obligado, palidéz de piel y mucosas, presenta sonda nasogástrica con bolsa colectora de contenido verdoso y vía periférica en antebrazo izquierdo. Mestizo, conviviente. Instrucción: Secundaria completa. Lugar de nacimiento: Jaén (Cajamarca/Perú). Procedencia: Villa El Salvador/Lima (vive ahí desde los 5 años de edad). Ocupación : Vigilante de un Centro de Salud. Católico. Ingresa por Consultorio Externo. Fecha de entrevista: 22/04/09 . Anamnesis mixta.

ENFERMEDAD ACTUAL. Signos y síntomas principales: Paciente y familiares refieren que hace 4 meses (22/12/2008), presentó fiebre de 40ºC, que aparecía en cualquier momento del día y remitía con Paracetamol 500mg, acompañado de cefalea en región parietal 8/10, no irradiada, diaforesis vespertina, a lo que se agregó 3 días después dolor tipo cólico, en región infraumbilical (que no impedía realizacion de actividades normales) y sensación de llenura precóz. Tratado ambulatoriamente en su Centro de Salud. Concomitantemente : astenia, pérdida de peso y constipación, aliviada con enemas de ®Evacuol. Esta sintomatología persistió por espacio de 15 días más. El 11/02/2009 es hospitalizado en el HN2DM, transferido de consultorio externo de OTL, con el diagnóstico de otitis externa con cultivo positivo a Aspergillus fumigatus, distensión abdominal y ascitis. En la Sala de Medicina, se le diagnostica : TBC retroperitoneal, basado en niveles elevados de ADA en líquido ascítico. El 18/02/09 se inicia tratamiento antiTBC y es dado de alta el 21/02/09. En su domicilio persiste con cefalea, fiebre de 40º C, y dolor tipo cólico en HCI. Medicado con Tramadol y Ketorolaco, logra alivio momentáneo, preferentemente con la administración de Ketorolaco. El 26/03/09 se hospitaliza por segunda vez en el HN2DM, transferido de consultorio externo de Gastroenterología, por resultados de TAC, señalando :"conglomerado ganglionar retroperitoneal, a descartar TBC retroperitoneal vs Linfoma". Persiste el cuadro ascítico, dolor abdominal tipo cólico e inflamación testicular y edema escrotal. Transferido a Cirugía H4 (01/04/09) del hospital para laparoscopía dx. 3 días después, presenta náuseas y vómitos de contenido verdoso, practicándosele endoscopía alta, insertandosele una sonda nasogástrica y suspendiendose tto. antituberculoso. El 13/04/09 se practica minilaparoscopía dx + biopsia de ganglios retroperitoneales (reportados como muestra insuficiente). Un día después, en el post-operatorio, presenta insuficiencia respiratoria, tos con expectoración verdosa y fiebre, diagnósticándose Neumonia IH (por ventilador) y derrame pleural basal izquierdo. Transferido a Sala de Medicina, (16/04/09), ingresa con taquipnea, dolor abdominal en HCD, náusea, astenia e inflamación testicular.

Fig. 1. Rx tórax:normal. Fig.2. Rx. de abdomen simple, mostrando niveles hidroaéreos. Fig.3. Rx. contrastada, mostrando engrosamiento de pliegues yeyuno-ileales y edema de pared.

Fig. 4. Tomografia helicoidal abdominal: nódulos ganglionares múltiples en espacio retroperitoneal. Fig. 5.Panorámica de ganglio cervical izquierdo, mostrando áreas de necrosis y focos viables. Fig. 6. Ampliación de vista anterior, mostrando células neoplásicas.

FUNCIONES BIOLÓGICAS. Apetito aumentado (no ingiere alimentos por vía oral), sed aumentada, insomnio, sudoración profusa, deposiciones escasas, blandas y oscuras durante los 2 primeros días de hospitalización (16 - 17/04/09). Pérdida de peso : 23 kg, desde diciembre a marzo (peso basal: 95 kg, p. actual: 72 kg).
ANTECEDENTES. Vivienda de material noble, cuenta con servicios de agua, luz y desagüe, ventilada; 4 habitaciones donde viven 7 personas. Alimentación a predominio de carbohidratos. Nacido de parto eutócico. Niega HTA, DBM, Fiebre malta, Fiebre tifoidea, Hepatitis, TBC (aunque está en contacto con pacientes potencialmente portadores de TBC. Trabaja como vigilante en emergencia de Hospital Materno Infantil). Otitis con cultivo positivo de oído derecho a Aspergillus fumigatus (26/01/09). 2004: Operación quirúrgica en hospital, por dx de hemorroides. Madre, 64 años, niega enfermedades. Padre, 76 años, presenta várices en MMII. Se le practicó cirugía laparoscópica : extracción de vesícula biliar por litiasis. Hermanos: 5 vivos, sanos. Hijos: uno de 11 años con asma, otro de 13 años, sano.

FUNCIONES VITALES: FC: 109 x’, FR: 21 x’, PA: 110/70 mmHg, Peso: 72 kg, Talla: 1.73 m. IMC: 24,06. Aparente mal estado general, de nutrición e hidratación. Decúbito dorsal obligado, poco colaborador con el interrogatorio, distraído y ansioso. Atlético. Piel tibia, húmeda, elástica, ligeramente diaforética y pálida, ausencia de cianosis, cicatriz por caída en región pectoral derecha. Lechos ungueales muy pálidos, llenado capilar menos de 2 m.

EXAMEN REGIONAL. CABEZA: Normocéfalo, pupilas céntricas, isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación. CAE permeable, no doloroso. Lengua saburral. Dientes irregulares, completos, en mal estado de conservación e higiene. CUELLO: cilíndrico, de longitud mediana, de posición central, 3 ganglios palpables, de 1 x 2 cm en región supraclavicular izquierda, móviles, no dolorosos a la palpación. Cicatriz en area supraclavicular izquierda (por biopsia). TÓRAX Y PULMONES. Tórax de diámetro conservado, con cicatriz en región pectoral derecha, simétrico anatómica y dinámicamente. Amplexación de vértices y bases conservada, vibraciones vocales homogéneas, sonoridad conservada, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No estertores, no soplos. CARDIOVASCULAR. No choque de la punta. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad. No soplos. ABDOMEN: Distendido, rígido, batraciano, con cicatriz umbilical retraída, presenta corte quirúrgico en región paraumbilical izquierda de 8 cm aún con suturas, abdomen no se acompaña de movimientos respiratorios. Se auscultan ruidos hidroaéreos en todo el abdomen, con aumento de frecuencia e intensidad en epigastrio y flanco derecho. Matidez difusa, no desplazable, en todo el abdomen, a predominio de flancos e hipogastrio. A la palpación superficial se objetivan masas induradas en flanco izquierdo (5 x 10 cm) y en mesogastrio, por debajo de la cicatriz umbilical (de 6 x 10 cm). Signo de la oleada (-). Doloroso a la palpación profunda, signo de Gueneau de Mussy (+), no se objetiva visceromegalia. No se objetivan puntos dolorosos renoureterales. PPL (+), pared escrotal edematosa, testículos levemente indurados, no dolorosos a la palpación. NERVIOSO. LOTEP, Glasgow 15. Memoria sin alteraciones. Sin alteraciones de lenguaje. Pares craneales normales. Tono muscular conservado en todos los grupos musculares.

EVOLUCIÓN. El 22/04/09 se obtiene muestra representativa de biopsia de ganglio supraclavicular izquierdo informada como Linfoma No Hodgkin's. 6 dias despues de iniciada la quimioterapia (CHOP modificado), cede la fiebre y la mayoria de ganglios palpables empiezan a involucionar.

EXAMENES AUXILIARES.

(18/4/09). Hb:13gr/dl, Leucocitos:13,300/mm3, Plaquetas:602 000/mm3. VCM:84,4fl, HCM:27,9pg,Eosinófilos:133/mm3, Linfocitos:798/mm3.TP:16,4 seg/(Control:13,9), TTP:46,1seg (Control:37,3), Fibrinógeno:441mg/dl, Prot. Totales:6,1gr/dl (N:6-8), Globulinas:3,1gr/dl (:1,5-3,5), Fosf.alcalina:277 U/L (N:38-126), LDH:1428 U/L (:313-618), Grupo sanguineo:O, Rh:Positivo, VSG:90mm/h. Baciloscopia seriada (x3), en esputo:Negativo. CA-19-AFP-CEA: Valores normales.VIH:no reactivo.Hemocultivo:negativo, IgM CMV:5,2 (N:1-10).

(20/04/09) Orina:densidad:1,020.Hematies:27-30xc, cilindros granulosos:1-2xc, Urea:13,8mg/dl(N:19-43).

-20/04/09. Biopsia de ganglio retroperitoneal: Hiperplasia ganglionar reactiva de tipo sinusal. No granulomas. Biopsia de ganglio cervical izquierdo: Areas de necrosis y focos viables compatibles con Linfoma No Hogdkin’s.
-15/04/09. Rx. de tórax: Neumoperitoneo, ausencia de lesión parenquimal, ausencia de derrame pleural, silueta cardíaca normal
-07/04/09. Ecografia doppler. Múltiples imágenes hipoecogénicas ovoides, bilobuladas de aspecto sólido, viscoso, tabicados con múltiples septos, proyectados en retroperitoneo; la mayor en posición paraórtica, con flujo vascular arterio – venoso al -Doppler central y periférico. Múltiples imágenes similares en ambas regiones iliacas y suprapúbicas. Compatibles con síndrome linfoproliferativo.
23/03/09. Tomografia helicoidal: Conglomerado ganglionar retroperitoneal desde tronco celíaco hasta unos centímetros por debajo de íleo renal. Hepatomegalia, dilatación de asas intestinales delgadas.
-14/03/09. Ecografia abdominal: A nivel de hemiabdomen izquierdo y flanco derecho, se observan 2 imágenes de ecogenicidad heterogénea (67 x 35 x 39 mm y 36 x 23 x 17 mm, respectivamente), en relación a tumoraciones mixtas. Próstata aumentada de tamaño de 40 x 49 x 43 mm en sus diámetros longitudinal, transverso y anteroposterior, respectivamente, compatible con hipertrofia prostática grado II.
-18/02/09. Rx abdominal: Plieges mucosos yeyuno-ileales engrosados. Edema de pared. No imágenes de adición o sustracción. Impresión diagnóstica de enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica.
-26/01/09 . Examen directo (KOH): hifas escasas, levaduras ocasionales, células 0 – 2/ x C: Cultivo: Aspergillus fumigatus.

Discusión

Aunque lo más llamativo en este paciente son las imágenes de conglomerados nodulares retroperitoneales, el total de las evidencias revela la presencia de un síndrome linfoproliferativo generalizado (ganglios cervicales bilateral, retroperitoneales, paraórticos, suprapúbicos, iliacos, abdominales superficiales,etc). El rápido crecimiento ganglionar (4 meses), sugiere como punto de origen del LNH al estómago (llenura precóz, vómitos) o al intestino delgado (dolor abdominal tipo cólico/sindrome obstructivo : por infiltración nodular de la pared intestinal o compresión extrínseca ganglionar). La Rx de abdomen contrastada, apoya esta posibilidad al mostrar pliegues mucosos yeyuno-ileales engrosados, edema de pared y estrechamiento del lumen intestinal (1). Aunque los linfomas retroperitoneales no son infrecuentes (2), sostener a este espacio como punto de origen de este LNH seria arriegado. La literatura es enfática al sostener que los linfomas retroperitoneales no son primarios, porque el sistema ganglionar no deriva de tejido embrionario, neural o mesenquimal. Aunque el estadio clínico ha sido estipulado en IIIB, lo real es que la infiltración nodular puede ser postulada para el riñón (presenta hematuria, leucocituria y cilindruria), para los testículos que están engrosados, para el hígado que está aumentado de volumen y exhibe tests funcionales hepáticos alterados, para el peritoneo (ascitis).

La presencia de fiebre prolongada, ganglios aumentados de volumen y un ADA numéricamente elevado en liquido ascítico, hizo pensar a varios médicos en lo más común: TBC, intentándose establecer el diagnostico mediante una prueba terapéutica con drogas antiTBC, sin resultado positivo. En realidad el ADA ayuda al dx. siempre y cuando existan otros elementos sugerentes de TBC (contactos, PCR +, BK en jugo gástrico, Rx de tórax sugerente,etc). Si estos no existen es necesario ampliar el dx diferencial. La fiebre per se (3), es rara en LNH. Su presencia obliga a descartar infecciones agregadas, ya que este cáncer promueve marcada inmunosupresión. No obstante, la presencia de fiebre (39oC), por más de 2 semanas, ausencia de TBC, cultivos negativos y rápida lisis tras la instauración de la quimioterapia, establecen como causa de esta a actividad tumoral, que en este caso es diseminada.

La otitis externa por Aspergillus fumigatus (4), concomitante al crecimiento ganglionar inicial y la rápida instalación de una neumonía intrahospitalaria, sostienen la presencia de inmunosupresión severa (linfomas, diabetes,etc) y más raramente TBC (excepto, si esta es miliar). Los LNH de grado severo, explicitan comportamientos funcionales defectuosos de su inmunidad celular y humoral. La presencia de necrosis en la biopsia de ganglio abona favor de falencias inmunes. La presencia en los últimos días de ganglios palpables en la superficie abdominal y área cervical derecha hablan de un LNH de crecimiento rápido, de agresividad moderada/severa.

De momento el estadiaje de este paciente es Grado III-B. Para completar el estadiaje y establecer el pronóstico se necesita realizar biopsia de hueso, bx de hígado, evaluación por nefrología, estudio de cariotipo, inmunohistoquimica ganglionar. Está recibiendo el primer ciclo de CHOP modificado (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Vincristina/Prednisona). Dada la extensa infiltración y el rápido crecimiento ganglionar (agresivo), nuestra opinión es que se agregue Rituximab (5), al tratamiento el mismo que debería incluir 5 o 6 drogas, en véz de 4.

Referencias bibliográficas

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4-1999. Jean-Paul Latgé. Aspergillus fumigatus and Aspergillosis. Clinical Microbiology Reviews, April, 12 (2): 310-350.
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