Thursday, November 01, 2012

EL DESAFIO FUTURISTA DE LA ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DE MEDICINA


(Actualizacion. Escrito por primera vez el  29. 12. 2009).

EL DESAFIO FUTURISTA DE LA ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DE MEDICINA

A invitación de 2 alumnas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima (UNMSM) -donde enseño- asisti a la ceremonia de clausura del año académico, equivalente al quinto año de Medicina (de un total de 7). Horas antes, un distinguido profesor de la UNMSM me informó que las 2 estudiantes me habían buscado con afán por la mañana. Sintiendo sus pulsaciones y guiado por mi intuición decidí asistir, interpretando la invitación como un reconocimiento a la labor que realizo. Trás 15 años de no asistir -por ausencia de invitación- lo hice con mucho agrado, esta véz.

Aunque no pertenezco a la élite de profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM, mi labor academica se centra en procesos que conducen al diagnóstico de enfermedades. a) En base a preguntas empleando el método dialéctico y la lógica formal enfatizo en la presentación de las mejores evidencias. Si alguien dice “el paciente tiene hemorragia digestiva alta”, retruco “¿Como se demostro la melena?”. Si el alumno aduce haber preguntado “¿son sus heces de color negro?”, le sugiero repregunte “¿de que color son sus heces?” y muestre al paciente una gama de colores a escoger.


Si alguien presenta un caso de Fiebre Tifoidea sustentada por cuadro clínico congruente y títulos elevados de anticuerpos O y H, alego que de no haber cultivos positivos a S. tiphy es mejor proponer un diagnostico de Síndrome Febril de etiologia a determinar. b) Como solo aceptamos hechos respaldados por evidencias solidas la historia clínica (HC) se va reduciendo a poco mas de una pagina. Va quedando solo lo importante, lo que vale la pena discutir. c) Razon suficiente para solicitar al alumno que al dia siguiente discuta la HC presentándola oralmente sin recurrir a ningun medio escrito. Solo el que conoce y ha entronizado la HC será capaz de presentarla en forma coherente y ordenada. c) Insistimos en una correcta correlacion temporal de los hechos relatados, corrigiendo escrupulosamente todas y cada una de las elaboradas historias clínicas electrónicas. d) Finalmente construimos diagnósticos exigiendo al alumno que proponga un Síndrome principal (que explica la totalidad de la fisiopatología del paciente) y otros secundarios (usualmente explicados por el S. Principal), estableciendo luego -en base a lo anterior- : hipótesis de demostraciones y confirmaciones de los Sindromes y luego posibles tratamientos.


Más que adherentes a pautas medicas generalizadas somos partícipes de una medicina personalizada en la que cada caso clínico es único y totalmente diferente a otro similar. Las propuestas de diagnosticos recomendadas en textos mundiales de referencia, son para nosotros solo eso : guias, referencias, no el sumun absoluto

Con algunos profesores y alumnos de las últimas promociones de la UNMSM, hemos elaborado una página on-line: Hematociencias -en construcción todavía- dadas las limitaciones existentes (falta de apoyo técnico, económico y patrocinio de Facultad de Medicina de la UNMSM).

Cuando a consecuencia de lo anterior -por una u otra razón- devenimos en conciencia crítica de sistemas y métodos de enseñanza-aprendizaje en nuestra facultad, terminamos convertidos en outsiders (marginados de las actividades academicas de mayor magnitud), especie no grata a la institución. Outsiders, empero que gracias a la magia del internet tienen la posibilidad de expresar ideas alternas en torno a aspectos académicos que según nuestro punto de vista frenan el progreso de nuestra Facultad.

Retornando a la ceremonia, uno de los aspectos más mencionados fué el primer lugar alcanzado por alumnos de nuestra Facultad de Medicina (UNMSM), en una reciente evaluación de capacidades de internos de medicina (ENAM -1-), a nivel nacional, en la que curiosamente una joven universidad provinciana (F. de Medicina de la Universidad de Piura, regentada por médicos españoles), ocupó el segundo lugar, entre 23 universidades evaluadas. El anuncio de los resultados fomentó algarabía entre los alumnos, al extremo que uno de ellos deslizo la especie de que la Facultad de Medicina de la UNMSM era la única en el Perú y que las otras facultades eran apenas academias de preparación para ingresar a universidades, opinión que por supuesto disto de compartir. El chauvinismo es uno de los mayores frenos a la libertad de pensamiento. Aunque la mayoria de profesores se sumó a la algarabia, ninguno expreso algun trazo autocrítico, tan necesario en tales circunstancias.


Por fortuna en la misma reunión, hubo espacio para expresarse. Como escribo a diario me es fácil ensamblar a velocidad ponencias, cualquiera sean estas. Lo reducido del tiempo y la necesidad de continuar la ceremonia, hizo que solo explicara parte de mis ideas, que ahora amplio. Dirigiéndome a alumnos, profesores y directivos de la UNMSM, analicé la situación de los estudiantes peruanos de medicina de la UNMSM, el posicionamiento de nuestra facultad a nivel mundial confrontando finalmente los modelos académicos rutinarios de nuestra facultad, con los desafíos de la medicina que se viene.

Aunque alumnos y profesores continuaban entusiasmados por haber ocupado el primer lugar, tuve la fuerza suficiente para explicarles que pese a lo anterior, la UNMSM no figuraba entre las primeras 500 universidades del mundo (2), como si lo están varias universidades brasileñas, mexicanas, argentinas y chilenas solo por hablar de America Latina, con quienes una comparación inicial es obligatoria. So pena de ser calificado de aguafiestas, agregué que el entusiasmo reinante debería dar paso a la razón (3). Aunque habíamos vencido en una lid parroquial (ENAM-Perú -4-), realmente no habíamos ganamos nada. Lo importante era trabajar humildemente para convertir nuestra facultad en un centro de excelencia académica empezando por ubicar a nuestros mejores profesores en los cargos directivos.


En gran parte de la UNMSM (incluída nuestra Facultad de Medicina), acceden a cargos directivos, profesores ligados a lobbies o grupos politicos, que emplean los cargos mayormente para ascender politicamente (ser congresistas, miembros del Colegio o Federación Medica u otros cargos politicos), con propósitos solo tangencialmente relacionados con la generación de nuevo conocimiento. Para posicionarnos a nivel mundial hay que revertir esta relación hacia su verdadera razón de ser : generación de excelencia académica (con profesores dedicados a tal labor), rol fundamental de toda universidad.

Para posicionarnos a nivel mundial -alguna lo estuvimos entre 1905-1960- deberiamos tener en mente los siguientes objetivos: a) Aspirar a una excelencia academica b) Crear nuevo conocimiento a fruto de experimentos y frecuentes discusiones-mediciones-evaluaciones de lo realizado. b) Disponer de una revista con 2 bifurcaciones : un brazo online escrito integramente en inglés y otro impreso en español, bajo moldes tradicionales c) Modificar la misión de los peer reviewers, que a veces en vez de aportar al perfeccionamiento de los articulos, ponen trabas a la edición de los mismos. En el estado en que nos encontramos, los peer reviewers (5) deberían perfeccionar los artículos adecuándolos a cánones internacionales, puliendo la parte contributoria u original y cuando fuese necesario vigilar la confección de articulos en las mismas salas o laboratorios (hay fraudes en la publicación de artículos), fiscalizando in vivo las evidencias de modo tal que habiendo sido adecuadamente validados, nuestros artículos sean aceptados y difundidos en las principales redes internacionales.


La mayoria de articulos medicos peruanos no aparecen en las principales revistas del mundo. Deberían formar parte de los peer reviewers, los propios autores, otros miembros de la comunidad científica y hasta civiles. No es que nuestros articulos sean malos, lo que sucede es que falta trabajar y enfatizar la parte medular de los mismos. Hubo una época en que la UNMSM, brillaba en las grandes ligas. Entre 1900-1960, investigadores peruanos descubrieron la Bartonella (6), se aportaron conocimientos al mundo sobre trepanaciones (7), sobre el mal de altura (8), sobre Lehismaniasis, sobre inmunodeficiencia transitoria causada por ciertos agentes infecciosos,etc.

d) Construir nexos de profesores y alumnos visitantes entre distintas universidades peruanas y extranjeras. e) Modernizar nuestra biblioteca. Solo una facultad de medicina peruana (que no es la nuestra), posee todas sus colecciones médicas actualizadas.

Luego están los desafíos de la medicina que se viene -no de una medicina distante -sino de otra muy cercana- : dispositivos nanotecnológicos que conducirán medicamentos a áreas especificas corporales o harán las veces de implantes del tamaño de un átomo para curar epilepsias,etc. De una farmacología y medicina personalizada. Del empleo de células madre para autorenovar nuestros órganos prolongando nuestra vida útil, de una medicina biológica que al maximizar o potenciar hormonas, citoquinas y principios farmacológicos producidos por nuestros propios organismos frente a cualquier noxa, hará desaparecer antibióticos, antiinflamatorios, anticancerígenos, analgésicos, esteroides, etc. Del internet interactivo de 5ta y 6ta generación que permitirá a los alumnos tener en su casa la totalidad de las bibliotecas medicas y a todos los premios nóbeles y profesores (in vivo), de alto nivel.

Si no adecuamos nuestros sistemas de enseñanza-aprendizaje a este desafío, el gap existente entre la medicina de los paises desarrollados y el nuestro continuará ensanchándose. Por ello a críticos constructivos y outsiders, debería permitírseles opinar en la revista de la facultad. Nuestros puntos de vista alternos contribuirian a una mejor estructuración de la verdad. En ciencia la realidad es una y las interpretaciones variadas. Si no desarrollamos métodos de enseñanza-aprendizaje creativos, si continuamos realizando reformas que solo cambian de color la fachada de nuestros curriculums de estudios de medicina, si no reducimos los años de estudios (7 son demasiados), no enfrentaremos con coherencia los desafíos de la medicina que se viene.

En algún momento, los alumnos pasaron un video de su paso por el hospital a lo largo de un año. En una escena se veía a algunos durmiendo durante algunas clases orales. Todo fisiólogo sabe que trás 20 minutos de teoría, la atención mengua. Y, como las clases teóricas duran 2 horas, lo que se pretende lograr es cuestionable. Quien conoce un tema en profundidad es capáz de comprimir en 15 minutos, calidad profundidad y conocimiento, dejando el resto de tiempo para preguntas y respuestas.


De otro lado las clases teoricas difunden conocimientos no relacionados con lo que el alumno aprende en el dia a dia. Se exponen retahilas de titulos concebidos por alguien hace 50 años, que nadie se atreve a cuestionar. Lo expuesto entra por un oido y sale por el otro. Conocimientos que desaparecen luego de 6 horas. En la actualidad existen extensas colecciones de información médica on line, con lo que estas clases teóricas de 2 horas son un sin sentido. Lo correcto es desarrollar teorias en base a lo que se vé diariamente. Las clases magistrales deben desaparecer. Durante la práctica diaria la mejor enseñanza la dan profesores experimentados que dominan el método lógico, trabajan con evidencias, discuten bibliografía relacionada y actualizada, publican constantemente y cuestionan criticamente la información acopiada, venga de donde venga.

Según un distinguido profesor cubano lo peor que puede ofrecer una escuela médica es atiborrar de conocimientos a sus alumnos solo para los siguientes 10 años. Lo correcto es enseñarles métodos lógico-dialécticos de aprendizaje para diagnosticar y tratar cualquier enfermedad, sea que esta halla ocurrido hace 200 000 años o cualesquiera se presente en el futuro. No necesitamos conocer todas las enfermedades sino el método para detectar, diagnosticar y tratar a cualquiera de ellas. Los métodos memorísticos predominantes en nuestra facultad que pretenden que el alumno reciba extensas clases teóricas de lo no visto, son un sinsentido.

En otras escenas del video exhibido por los alumnos se vé a algunos estresados por los exámenes. Algunos faltan a clases para prepararse mejor. Mientras teóricamente se concibe el aprendizaje como un proceso asociado a alegria natural, en la práctica semeja un tormento chino. ¿Porque tenemos que ponerle la mejor nota a los alumnos poseedores de gran memoria?. Preferimos mil veces premiar a alumnos con imaginación creadora que a cuasi-robots. Nosotros tomaríamos exámenes con libros de consulta abiertos y bibliotecas médicas on-line a libre disposición. Existiendo aquí 32 profesores y 32 alumnos lo lógico es que cada profesor haga un examen personal para cada alumno basados en aspectos de los pacientes que ven diariamente. Las preguntas elaboradas en base a problemas reales cuestionarían no solo al alumno sino también al profesor. Al llegar los resultados de los exámenes auxiliares, a lo mejor el alumno acierta más que el profesor. No lo duden, así serán los exámenes del futuro. A modo de autoayuda y a lo largo del año profesores y alumnos resolverian las preguntas del Foreign, del Mir español y otros.

Finalmente está el asunto de los años de estudio. En el Perú para ser médico-cirujano general, es necesario estudiar 7 años, realizar luego un Servicio Civil Medico en lugares apartados del Peru, a los que hay que sumar 4 años para obtener una especialidad, 2 años mas de maestria y 2 años de doctorado.

16 años de estudios (que deberían ser comprimidos a 10), con escasa contribución al conocimiento médico mundial. Lo que nos acongoja porque en véz de tener doctores de 30 años de edad ligados a procesos creativos y productivos, los tenemos a los 45 o 50, sin mayor relevancia a nivel internacional.


Referencias bibliográficas


1-http://www.unmsm.edu.pe/?id=890.


2-http://www.webometrics.info/top6000_es.asp.


3-http://www.unmsm.edu.pe/?id=891.


4-http://www.aspefam.org.pe/enam/consultas/mediaporcentual.html.


5-http://es.wikipedia.org/wiki/Revisi%C3%B3n_por_pares.


6-Barton AL. Descripción de elementos endo-globulares hallados en las enfermos de fiebre verrucosa. Cron Med Lima 1909;26:7-10.


7- "Prehistoric trephining among tire Yauyos of Peru". XWII International Congress of Americanists. 1912. Actas y trabajos, pp. 75-83. Londres.


8-C. Monge-Medrano:High altitude disease. Archives of Internal Medicine, Chicago, 1937, 59: 32-40.

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