MIELOMA MULTIPLE,
http://es.youtube.com/watch?v=KeUFR2aaP_g

MIELOMA MULTIPLE IgG+ DIABETES MELLITUS TIPo II, CON COMPLICACIONES CRONICAS.

HISTORIA CLINICA N º 1500207

I.- ECTOSCOPIA
Paciente varón, aproximadamente 85 años de edad, aparente estado de no gravedad, signo destacado: Facie inexpresiva y tendencia al sueño.

II.- ANAMNESIS

1. - Filiación

Nombre: G.C.G. Cama: 39.
Edad: 80 años. Idioma: Castellano.
Sexo: Masculino. Sala : Santo Toribio.
Estado civil: Casado.
Religión: Católico.
Raza: Negra.
Ocupación: Su casa, desde hace 3 años.
Grado de instrucción: Primaria completa.
Lugar de nacimiento: Lima.
Procedencia: Lima.
Fecha de ingreso: 04 de Agosto 2006.
Forma de ingreso: Por segunda sesión de quimioterapia.
Fecha de historia clínica: 09 de Agosto 2006.
Persona responsable: G.R.C. (hija).
Teléfono: no refiere.
Personas quienes elaboraron la historia clínica: Díaz Jave Cristina – Espichán Ayala Rocío.

2. - Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 1 año.
Forma de inicio: Insidioso.
Curso de enfermedad: Progresivo.
Signos y síntomas principales:
o Tos productiva verdosa.
o Dolor óseo.
o Edema de ambos MMII.

Relato cronológico:
Paciente conocido por el servicio de Hematología con diagnóstico de “Mieloma Múltiple/IgG/ Estadío III-B”. Reingresa a este nosocomio para recibir el segundo ciclo de quimioterapia.Hace 1 año presenta dolores óseos generalizados a predominio de ambos MMII. 8 meses antes del ingreso (m.a.i.): Paciente presenta tos productiva verdosa, con “agitación” a pequeños esfuerzos.
7 m.a.i.: Paciente refiere haber presentado episodios de “ oscurecimiento de la vista”.
3 m.a.i.: A todo esto se añaden dolores lumbares, disuria, oliguria, edema de ambos MMII hasta las piernas.
2 m.a.i.: Edema de MMII incrementó de intensidad con el transcurso del tiempo.
Por diversidad de síntomas, paciente acude a los respectivos consultorios externos de las especialidades médicas correspondientes; en la consulta de neumología se halla “masa extra pulmonar derecha” por medio de estudio con Tomografía Computarizada, la cual sugiere Mieloma Múltiple vs. Metástasis, indicándosele luego biopsia de tumor de pared torácica, la cual arroja el resultado de plasmocitoma /Mieloma.

3. - Funciones Biológicas

Apetito: Conservado. Sed: Aumentada.
Orina: Conservada.
Deposiciones: Conservadas.
Variaciones de peso: Disminución (no precisa).
Sueño: Interrumpido, paciente lo atribuye a “problemas”.
Estado de ánimo: Decaído.

4. - Antecedentes

4.1. - Personales
a.- Generales

Residencias anteriores: Lima, Zárate.
Aspectos socioeconómicos:
Ocupación anterior y actual: Pescador (por un periodo de 20 años), Mecánico automotriz ( hace 3 años que no ejerce.
· Vivienda: De material noble, con servicio de agua, desagüe, luz, teléfono; 2 habitaciones, en dicha vivienda viven 2 personas.
· Vestido: Adecuado a la estación.
· Alimentación: Aparentemente balanceada.
· Crianza de animales: 2 perros.

b.- Fisiológicos

Desarrollo físico: Adecuado.
Condiciones de nacimiento: No refiere.
Desarrollo motor: Adecuado.
Desarrollo psíquico: Adecuado.

c.- Patológicas:

Enfermedades anteriores:
ü Hipertensión arterial: Diagnosticada hace 3 meses aproximadamente, actualmente tratado con captopril (IECA), no refiere dosis.
ü Diabetes mellitus 2: Diagnosticada hace 10 años, tratamiento con glucovance ® ( contiene sulfonilurea y biguanida.
ü Cardiopatía hipertensiva.
Hospitalizaciones previas:
ü Año 2005: en Hospital Nacional Dos de Mayo, motivo: operación quirúrgica de ojo.
ü Año 2003: en Hospital Hipólito Unanue, motivo: accidente de tránsito y disnea.
Intervenciones quirúrgicas (Dx, resultados y tto):
ü Año 2004: en Hospital Nacional Dos de Mayo, motivo: Glaucoma, catarata, colocación de lentes intraoculares.
ü Año 2000: en Hospital Hipólito Unanue, motivo: by pass por trombosis de ambos MMII.
ü Año 1986: en Hospital Hipólito Unanue, motivo: próstata.

Parásitos: Niega.
Antecedentes y secuelas: Pérdida de funcionalidad de brazo izquierdo desde hace 30 años por caída del segundo piso de su casa.
Traumatismos: hace 30 años caída del segundo piso de su casa.
Vacunas: Aparentemente completas.
Transfusiones: Sí, pero no refiere número ni fecha de estas.
Alergia a medicamentos y/o alimentos: Niega.
Medicina de consumo frecuente: captopril, glucorance; no refiere dosis de ninguna.
Hábitos nocivos:
ü Alcohol: Niega consumo desde hace 15 años, anteriormente sólo bebedor social de cerveza.
ü Tabaco: Actualmente consumo de 3 cigarrillos diarios desde hace 15 días, anteriormente consumía 1 cajetilla diaria.
ü Drogas: Niega.
ü Café, Té: Toma de café y té esporádicamente, aprox. 1 vez por semana.
· Relaciones sexuales: Aparentemente 2 parejas sexuales a lo largo de su vida.

4.2. - Familiares:
Mamá: Fallecida, desconoce la causa.
Papa: Fallecido, desconoce la causa.
· Hermanos : Aparentemente sanos.
· Hijos : 7 hijos, aparentemente sanos.

5. - Revisión anamnésica de aparatos y sistemas:

Cabeza: Normocéfalo.
Ojos: Visión conservada, no borrosa; ojos no dolorosos, no lagrimeo, no presencia de fotofobia, no exoftalmos.
Oídos: No tinnitus, no otorrea ni otorragia, acusia conservada en ambos oídos.
Nariz: Olfación normal, vías aéreas permeables.
Boca: Normales, piezas dentales en regular estado de conservación.
Faringe: Normal.
Cuello: Simétrico, no ingurgitación yugular, no reflujo hepato yugular, tráquea central, tiroides de tamaño adecuado, no danza arterial, no presencia de soplos.
Glándulas mamarias: Simétricas, no ginecomastia, no nódulos, no quistes, no masas.
Aparato respiratorio: Tórax asimétrico; datos pasarán a detallarse en examen regional.
Aparato cardiovascular: No presencia de soplos, no se observa choque de punta ni se palpa impulso ventricular; el examen pasará a detallarse posteriormente.
Aparato gastrointestinal: Abdomen simétrico, depresible a la palpación superficial y profunda, el examen pasará a detallarse posteriormente.
Neuropsiquiátrico: Normal.
Aparato locomotor: Articulaciones de MMSS izquierdo limitado, polineuropatía.
Piel y anexos: Llenado apilar menor de 2 seg. , No palidez, no ictericia.

III.-EXAMEN CLINICO

EXAMEN GENERAL

Funciones vitales:
Temperatura: 37 º C.
Presión arterial: 150/ 90 mmHg. en decúbito supino
Frecuencia de pulso: Pulso radial, humeral, poplíteo, y pedio con frecuencia de 72 x ´, rítmicos, de adecuada intensidad, fácilmente depresibles.
Frecuencia cardiaca: 72 x ´.
Frecuencia respiratoria: 24 x ´.

Aspecto general

Facie: Inexpresiva y demacrada.
Piel y faneras:
Temperatura: Adecuada.
Elasticidad: Adecuada.
Humedad: Adecuada.
Turgencia: No.
Color: No palidez.
Presencia de mancha azulada puntiforme difusa en parte central de lengua.
Uñas de miembros superiores con adecuado llenado capilar, consistencia adecuada, no lesiones.
Onicomicosis en miembros inferiores.
Presencia de lesión ulcerosa en región lateral dorsal de aprox 2 x 3 cm. con secreción hemática.
TCSC dismunuido de distribución normal, no presencia de edemas, no enfisema.
Sistema piloso: Color de cabello cano, adecuada implantación, alopecía, consistencia delgada, seco.

Sistema osteo-articular y muscular:
Huesos: Pérdida de 12 costilla derecha ( extirpada) por accidente de tránsito.
Músculos:
Adecuada tonicidad, adecuada fuerza, paresia de MMSS derecho, no parálisis en hemicuerpo derecho.
Adecuada tonicidad, no hemiparesia izquierda, no parálisis en hemicuerpo izquierdo.
Articulaciones: No movimiento de articulación de hombro izquierdo, No signo de rueda dentada, no engrosamiento de sinovia en rodillas, no dolorosas.
Bursas, tendones y ligamentos: No esguinces, no distensión.

Sistema linfático: No se palpan ganglios cervicales, submaxilares ni axilares.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
· Cráneo: Normocéfalo, volumen adecuado, no presencia de temblor, cuero cabelludo con adecuada implantación, consistencia adecuada, no crepitaciones, no doloroso.
· Ojos:
ü Cejas y pestañas en cantidad adecuada.
ü Párpados: No edema, no ptosis.
ü Esclerótica: No palidez.
ü Pupilas: Tamaño adecuado, isocóricas e isométricas, reflejo fotomotor adecuado, reflejo consensual presente, agudeza visual disminuida.
· Nariz: Simétrica, tamaño normal, sin lesiones.
· Oído: Simétricos, pabellón auricular y lóbulo de características normales, adecuada implantación, forma y volumen normal.
· Boca:
ü Dientes : Piezas dentales incompletas, en mal estado general.
ü Encías: Regular estado de higiene, no gingivorragia.
ü Mucosa oral: Coloración adecuada.
ü Labios: No edemas, no lesiones.
ü Lengua: Adecuado volumen y forma, mancha azulada puntiforme difusa en parte central.
ü Úvula: No edematosa, central.
ü Reflejo nauseoso: Presente

CUELLO:
· Inspección : Simétrico, forma y volumen adecuados, no edematoso, no cicatrices, no nevos, movimientos de propios del cuello consevados. No ingurgitación yugular, no reflujo hepato yugular, no se ve pulso carotídeo.
· Palpación : Pulso carotídeo de regular intensidad; no crépitos; tráquea central y móvil, no dolorosa; tiroides de tamaño normal, no adenomegalias, no rigidez de nuca.
· Auscultación : Ausencia de soplos.

MAMAS:
· Simétricas y no retraídas, no ginecomastia, no presencia de nódulos, ni quistes, ni tumores.

TORAX Y PULMONES:
· Inspección: Tórax asimétrico, pérdida de continuidad debido a falta de 12 costilla derecha por accidente de tránsito; móvil con la respiración, pérdida de lordosis lumbar fisiológica, no tirajes, ni tracciones.
· Palpación : No crepitaciones, amplexación conservada, Vibraciones vocales conservadas.
· Percusión: Ligera matidez en ambos hemitórax.
· Auscultación: Presencia de roncantes difusos.

CARDIOVASCULAR:
· Precordio: No abombamiento.
· Inspección y palpación: No se aprecia ni se palpa choque de punta.
· Percusión : De caracteres normales.
· Auscultación : Ruidos cardiacos de adecuada intensidad, rítmicos, ausencia de soplos.

ABDOMEN :
· Inspección : Simétrico, móvil a la respiración, no masas, no hernias, cicatriz umbilical no protruida, ausencia de circulación colateral, no pulsaciones.
· Palpación : No crepitaciones, no resistencia y no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no diastasis de rectos, reflejos cutáneos superiores, medios e inferiores abolidos; no hepatomegalia, signo de témpano negativo, Blumberg negativo, Mc Burney negativo, Murphy negativo.
· Percusión : De caracteres normales.
· Auscultación : Ruidos hidroaéreos aumentados de intensidad, no soplos.

URINARIO
· Puntos renoureterales negativos.
· Puño percusión lumbar negativo.
· Puntos renoureterales negativos.

SISTEMA NERVIOSO

Examen de la actividad consciente
Grado de actividad
a) Espontánea : El paciente está despierto.
b) Reactividad : Normoactivo.

Grado de organización
a) Grado de ansiedad : Alerto.
b) Grado de atención : Atento.
c) Grado de expectancia : Atento.

Grado de comunicación
a) Grado de expresión :Adecuado.
b) Grado de comprensión : Normal.

Examen de la estructura de la conciencia
La estructura afectivo-emotiva (Temperamento)
El paciente se le observa: sensible, tenso, reflexivo, tolerante y preocupado.

La estructura cognitivo-productivo (Intelecto)
Al examen el paciente se muestra: hábil, capaz y eficiente.

La estructura conativo-volitiva (Carácter)
Al paciente se le observa: Flexible, fuerte, estable, perseverante y consecuente.

Examen del procesamiento consciente
Procesos de la percepción
Percepción visual
a) Agudeza visual : Sí distingue letras a lo lejos.
b) Campo visual : Conservado.
c) Orientación visuoespecial : Normal.
d) Reconocimiento visual : Reconoce figuras y números.
e) Comprensión de lectura : Comprende lo que lee.
f) Retención visual : Normal.

Percepción auditiva
a) Agudeza auditiva : Identifica sonidos.
b) Discriminación verbal : Diferencia palabras.
c) Reconocimiento auditivo : Reconoce sonidos.
d) Compresión auditiva verbal: Entiende órdenes.
e) Retención : Normal.

Percepción táctil
a) Detección y localización de contactos : Positiva.
b) Discriminación táctil espacial : Positiva.
c) Detección y loc. de mov. articulares : Positiva.
d) Discriminación táctil temporal : Positiva.
e) Reconocimiento de figuras geométricas : Positiva.
f) Discriminación de pesos, formas, tamaños : Positiva.
g) Detección y reconocimiento de hincones :Aumento de la sensibilidad dolorosa en ambas piernas, pérdida de la sensibilidad propioceptiva en ambos dedos gordos del pie.
h) Detección y reconocimiento de frío y calor : Positiva.

Percepción olfativa
Reconoce olores en la misma intensidad que el examinador.

Percepción gustativa
Positiva

Procesos de la imaginación
a) Recuerdo de la información episódica : Relata sucesos de su vida apropiadamente.
b) La imagen corporal : Reconoce su enfermedad.
c) La orientación espacial : Orientado en lugar.
d) La concretización (imaginativa) : Adecuada.

Procesos del pensamiento
a) Recuerdo de la información semántica : Organiza lógicamente los datos de su historia
b) El concepto de cuerpo : Bueno.
c) La orientación temporal : Orientado en tiempo.

Procesos de la actuación

Movimiento ocular
a) Postura: Ausencia de Ptosis palpebral.
b) Praxis: Dirige correctamente la mirada.
c) La reactividad miotática tónica y fásica
- Reflejo fotomotor: Presente.
- Reflejo consensual: Presente.
d) Reactividad adaptativa
- Nistagmus : Ausente.
- Acomodación: Normal.

Movimiento de músculos de la cara.
a) Postura facial: Simetría de músculos faciales.
b) Praxis: Obedece órdenes correctamente.
c) Fuerza muscular: Paresia de miembro superior izquierdo.
d) Cinesia: Inadecuada.
e) La reactividad miotática tónica y fásica.
- Orbicular de párpados: Conservada.
- Orbicular de labios: Conservada.
f) La reactividad adaptativa
- Reflejo corneal: Presente.
- Reflejo de succión: Ausente.
- Reflejo hociqueo: Ausente.

Movimiento mandíbulo orofaríngeo
a) Postura: Orofaringe de aspecto normal.
b) Praxis
- Articulación: Conservada.
- Masticación: Conservada.
- Deglución: Conservada.
c) La fuerza muscular
- Masetero: Conservada.
- Lengua: Conservada.
d) La reactividad miotática tónica y fásica
Reflejo maseterino: Presente.
e) La reactividad adaptativa
- Reflejo nauseoso: Presente.

Movimiento cervical
a) Postura: Conservada.
b) La fuerza muscular: Disminuida en Conservada.
c) Praxis: Conservada.
d) Reactividad miotática: Normal.

Movimiento de tronco y extremidades
a) Postura: Adecuada.
b) Praxis: Conservada
c) Fuerza muscular: Paresia de miembro superior izquierdo.
d) Taxia
- Mov. alternos: Conservado
- Acciones dirigidas a un blanco: Conservado

e) Cinesia: Disminuida
f) La reactividad miotática tónica y fásica
- Tono muscular: Conservado
- Reflejos miotáticos: Presentes.
- Liberación medular:
Babinski: Negativo.
Hofman: Negativo
Clonus: Negativo
g) La reactividad adaptativa
- Palmo mentoniano: Ausente.
- Prensión: Ausente
- Abdominocutáneo: Ausente.
- Reflejo plantar: Normal.

EXAMENES AUXILIARES.

RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO FRONTAL Y LATERAL ( 9/ 07 / 2006): Normal.



RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (13/07/2006): Presencia de patrón alveolar basal bilateral a predominio derecho, botón aórtico prominente con silueta cardiaca normal, presencia de imagen radio opaca ovalada que se proyecta en la pleura parietal y sub clavicular de hemitórax derecho.
Radiografia columna vertebral lateral:



Estrechamiento anterior de vertebras T2-T4.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:


(17/04/2006): Imagen de masa de pared torácica de 3 x 4.5 x 9 cm. , que rompe la costilla y forma imagen en huso a nivel de la tercera costilla (pared lateral) derecho; no infiltra partes blandas, no adenopatías satélites. Debe discriminarse entre Mieloma Múltiple y metástasis.

ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS (10 / 06/ 2006): Presencia de componente monoclonal en zona de globulina gamma.



ECO DE OJO IZQUIERDO: Hemorragia vítrea, que se detecta excavación de nervio óptico.
ECO DE OJO DERECHO: Desprendimiento de retina.
Impresión diagnóstica:
Retinopatía diabética pre proliferativa moderada de ojo izquierdo.
Catarata de ojo derecho.

MIELOGRAMA :Presencia de celulas mielomatosas (30 %).Relacion nucleo/citoplasma alterada a favor de crecimiento nuclear.

Diagnostico definitivo : Mieloma multiple, Inmunoglobulina IgG/Estadio III-B. 1) Criterios: Mayor:Pico monoclonal en area de Ig "G" y 2) presencia de celulas mielomatosas neoplasicas. Por baja de peso mayor al 10% y examenes auxiliares es estadio III-b. Ademas cursa con Diabetes Mellitus tipo II con complicaciones oculares, renales y neurales. Agregadamente Hipertension arterial.
Evolucion:Paciente respondio adecuadamente a 2 cursos de quimioterapia (Ciclofosfamida+Melfalan). Se da de alta para completar siguientes ciclos en la consulta externa.

Preguntas:

1-Criterios mayores y menores para realizar dx. de MM. 2-Que es y que representa un pico monoclonal 3-que es y que representa una proteina de Bence Jones 4-concepto de plasmocitoma 5-Establezca dxs sindromicos y de enfermedad especifica 6-donde se encuentra la lesion en la TAC 7-que esta sucediendo con las vertebras dorsales superiores 8-establezca estadio clinico de MM del paciente 9-Interprete hallazgos radiologicos de Rx P/A 10-que porcentaje de celulas plasmaticas hay en las fotografias 11-defina asincronia nucleo/citoplasmica 12-concepto de plasmocitosis reactiva. Porcentaje de celulas plasmaticas normales 13- para que sirven las celulas plasmaticas 14-mielograma ¿es esto una mieloptisis? 15-que examenes solicitar e interpretacion de los mismos en pacientes con dolor lumbar cronico 16-que es un ciclo de quimioterapia ¿cuantos necesita este paciente? ¿ que drogas se emplearon en el. Alternativas a la quimioterapia 17- a que sedebe la mancha azulada que tiene en la lengua? 18- a que se debe el desprendimiento de retina, las neuropatias?¿ causas de glaucoma y cataratas?¿ porque tuvo trombosis en miembros inferiores? 19-el compromiso renal es por la diabetes o por el MM 20-como actuan las sulfonilureas y las biguanidas?.

SINDROME MIELOPROLIFERATIVO CRONICO. PROBABLE FASEA ACELERADA vs CRISIS BLASTICA DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA.

Figuras 1 al 5 ( de arriba hacia abajo)
Fig(1): Muestas de sangre periférica en la cual puede observarse la presencia de dos blastos y ausencia de plaquetas; fig(2): Muestra de sangre periférica , la misma que muestra eritoblastos en sangre periférica y ausencia de plaquetas; fig(3) y fig (5): muestras esplenomegalia a 7 cm por debajo del reborde costal izquierdo; fig(4): Toma de manos del paciente en la cual puede observarse la notoria palidez de estas.

HISTORIA CLINICA Nº 27733

SALA: SANTO TORIBIO CAMA: 24

I.- ECTOSCOPIA:
Paciente varón adulto en aparente estado de no gravedad, con una marcada palidez de piel y adelgazamiento, edad aproximada 40 años.

II.- ANAMNESIS: Directa
1.- FILIACION:
Nombre: R.G.A.

Edad: 39 años

Sexo: Masculino

Idioma:Castellano Estado civil: soltero Religión: Católica

Raza: Mestiza

Ocupación: Taller de confección

Grado de instrucción: Superior

Lugar de nacimiento: La Victoria , Lima

Procedencia: La Victoria

Domicilio: Calle Julio Morales 601, La Victoria

Fecha de ingreso: 26 de Julio del 2006

Forma de ingreso: Por servicio de emergencia

Fecha de historia clínica: 01 de Agosto del 2006

Persona responsable: A.A.R.

Personas que elaboraron la historia clínica: Alumnas Cristina Díaz Jave , Rocío Espichan Ayala .

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 20 días

Forma de inicio: Insidioso

Curso de enfermedad: Progresivo

Síntomas y signos principales: Disnea, debilidad generalizada, hiporexia.

Relato cronológico:

Paciente refiere que hace 20 días aproximadamente inicia enfermedad con epistaxis, a lo cual se añade hiporexia, la sintomatología persiste y 7 días después se añade sensación de falta de aire , por lo que es hospitalizado en este nosocomio del 5 al 18 de julio en la sala Santo Toribio. Es dado de alta y a los 2 días presenta estreñimiento y debilidad de miembros inferiores. Se hace un control de hemograma en este hospital y le encuentran 3.8 gr/dl de hemoglobina, por lo cual es derivado a Emergencia, en donde le transfunden 2 paquetes globulares y deciden su hospitalización en este nosocomio en la sala Santo Toribio.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: conservado

Sed: conservado

Orina: normal

Deposiciones: normales

Variaciones de peso: bajo 13 kilos en 2 meses aprox.

Sueño : conservado

4.- ANTECEDENTES:

4.1.- Personales:

a.- Generales :
Vive en un cuarto alquilado , con los servicios de agua , luz, teléfono. Cría un perro , pero este se encuentra en el techo.

b.- Fisiológicos:
Parto eutosico, sin complicaciones. Desarrollo psicomotor normal, desarrollo intelectual normal.

d.- Patológicas:
Asma en la infancia. Posible Diagnostico de Leucemia Mieloide Crónica hace 25 dias. 3 hospitalizaciones. Transfusiones sanguíneas 6 veces.

III.-EXAMEN CLINICO:
1.EXAMEN GENERAL:
A.Funciones vitales:

Temperatura promedio :38 º C

Presión arterial: 110/ 60

Frecuencia de pulso: 100 x min

Frecuencia respiratoria : 20 x min

Peso : 50 kilos

B.Aspecto general:

Facies: Marcadamente pálida

Piel y faneras: Piel pálida, caliente , elástica , húmeda.

TCSC: En poca cantidad, de adecuada distribución de acuerdo al sexo, no edemas.

Sistema osteo-articular y muscular: Sin alteraciones

Sistema linfático: No adenopatías cervicales , axilares.


2.EXAMEN REGIONAL:

TORAX Y PULMONES:
Simétrico, sin retracciones , amplexacion conservada, MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados .

APARATO CARDIOVASCULAR:
No se palpa choque de punta, impulso ventricular derecho presente, soplo sistólico y diastólico grado IV en todos los focos cardiacos.

ABDOMEN:
Hepatomegalia , a 3 cm debajo del reborde costal derecho.
Esplenomegalia, bazo a 7 cm por debajo del reborde costal izquierdo.

URINARIO:
Puño percusión lumbar negativo , puntos renoureterales negativos.

SISTEMA NERVIOSO: Lucido,orientado en tiempo,espacio y persona; no deficit sensitivo ni motor; no signos de hipertension endocraneana ni meningeos. El resto del examen sin alteraciones.

EXAMENES AUXILIARES:

26/07/06 HEMOGRAMA:

Hb:5,2 gr/dl

28/07/06 HEMOGRAMA:

Hb:5.3 gr/dl Hcto: 15.8% leucocitos: 18,300 plaquetas: 223,000 blastos:43% mielocitos:4%

COMENTARIO DEL CASO

El presente caso clínico trata de un paciente varón de 39 años de edad, natural y procedente de Lima, cuya ocupación es ser mie nbro del control de calidad de talleres de confección, su respectiva historia clínica ha sido detallada en líneas anteriores; en el siguiente acápite se procede a analizar los síndromes presentes en este caso clínico:

1.- Síndrome anémico crónico normocítico normocrómico, con evidencia de sangrado correlacionado con la trombocitopenia: El paciente ha presentado una variación de cifras de hemoglobina que ha presentado un curso decreciente, o cual nos estaría indicando la presencia de una fase acelerada de la enfermedad en caso de tratarse de una la Leucemia mieloide crónica ;además paciente presenta debilidad muscular, malestar general y cansancio.

2.- Sindrome febril agudo: Paciente presenta episodios febriles:
27 / 07 / 06 : 37.8 º C
28 / 07 / 06: 37.8 º C
29 / 07/ 09 : 39.0 º C
30/ 07 / 06 : 39.4 º C
31 / 07 / 06 : 37.8 º C
01 / 08 / 06 : 37.8 º C

3.- Sindrome mieloproliferativo cronico : Abarca a un grupo variado de enfermedades adquiridas de la sangre en las cuales los precursores de los hematíes, granulocitos y plaquetas proliferan sin control produciendo un aumento de alguna o todas las células sanguíneas periféricas, pudiendo afectar a otras células medulares acompañantes como los fibroblastos dando lugar a la mielofibrosis. La eficacia productiva celular y la maduración adecuada de la hemopoyesis se expresan mediante grados variables de aumento en las células sanguíneas periféricas.

a.-Leucemia mieloide crónica (LMC) : Como bien sabemos este síndrome abarca los siguientes anomalías cuantitativas de linaje mieloide:
afectan a progenitores hematopoyéticos pluripotentes.
b.-Policitemia vera: principalmente de la línea roja celular.
c.-Mielofibrosis idiopática : metaplasia esplénica con mielofibrosis progresiva .
d.-Trombocitopenia esencial: principalmente de la línea megacariocítica.
e.-Leucemia neutrofílica crónica.
f.-Leucemia eosinofílica crónica.

De estas entidades, la Leucemia mieloide crónica (LMC) representaría una probabilidad de 99% pues en el paciente se halla :

Sintomatología como :
· Cansancio, malestar, pérdida de peso, molestias como la saciedad precoz y el dolor en hipocondrio izquierdo causadas por el agrandamiento del bazo

Signos como :
· Esplenomegalia.
· Hepatomegalia : La misma que no se encuentra presente de forma común en estos pacientes.
· Leucocitosis.
· Basofilia.
· Presencia de células inmaduras en la sangre periférica.
· Anemia normocítica normocrómica.

Llama la atención la presencia de
· Plaquetopenia : Pues en este paciente se obtiene un resultado contrario al que se espera encontrar en una LMC , ya que es en ésta donde se encuetra valores elevados de plaquetas cuando se establece el diagnóstico.

Quedó sin realizar en este paciente los siguientes análisis :

• Cromosoma Philadelphia (Ph), con la cual descubriríamos y confirmaríamos la expansión clonal de la célula madre hematopoyética portadora de traslocación entre los cromosomas 9 y 22.
• Fosfatasa alcalina en leucocitos , la misma en la que se espera obtener cifras bajas.
• Aspirado de médula ósea , la cual presentaría un incremento de linaje neutrófilo .
• Tinción de fibras reticulares , pues nos indicaría fibrosis colágena de la médula ósea.
• Deshidrogenada láctica.
• Acido úrico.
• Niveles séricos de vitamina B12 y de las proteínas de unión a la vitamina B12 , las cualesa deberían encontrarse elevadas.
• Histamina : pues la producción de esta como consecuencia de la basofilia no s estaría indicando la fase tardía de CML provocando así prutito, diarrea y rubefacción, de los cuales el paciente ha presentado el segundo de estos, es esta la gran importancia de esta prueba.
  

El diagnóstico diferencial incluye:

a) Metaplasia mieloide ( mielofibrosis idiopática ) : Cracterizada por hipercelularidad de la médula ósea y cambios displásicos en la series hematopoyéticas, la diferenciación debe hacerse tomando en consideración la presentación clínica del paciente, el estudio citológico del frotis de sangre periférica y del aspirado de médula ósea, además de tinciones para hierro en médula ósea, citometría de flujo y estudios citogenéticos.
b) Crisis blástica.
c) Leucemia mieloide aguda.

La crisis blástica de la LMC se define como una leucemia aguda con una proporción de más del 20 % en la sangre o en la médula, las células blásticas pueden ser mieloides ( 50 % de los casos), linfoides (33% de los casos), eritroides (10% de los casos) o indiferenciadas, según sus rasgos morfológicos, citoquímicos e inmunológicos; sin embargo, faltan al microscopio óptico los signos de diferenciación blástica, pues como es conocido la transformación basofílica de la LMC se caracteriza por la presencia de las células blásticas hibridoides, las cuales ofrecen en su citoplasma una mezcla de gránulos basófilos inmaduros que contienen un material a modo de copos pálidos, gránulos basófilos maduros, que están repletos homogéneamente de pequeñas partículas y gránulos de células cebadas, con una estructura en forma de rollos y espirales.En ocasiones hay presencia de unos pequeños gránulos, divididos a la mitad por una fina membrana

Es de notar que a pesar de los inconvenientes presentados en el diagnóstico del caso clínico he de notarse que el paciente responde adecuadamente ante el tratamiento para la Leucemia Mieloide Crónica (LMC) ,la misma que se hace evidente ante la presencia de normoblastos en el último hemograma realizado .El tratamiento recibido actualmente por el paciente es:

Omeprazol 20 mg 1 tb 6 a.m.
Paracetamol 500 mg 2 tb.
Dextrometorfano 10 ml VO c / 8 hrs.
Ciprofloxacina 500 mg 1 tb VO c/ 12 hrs.
Metronidazol 500 mg 1 tb VO c / 12 hrs.
Ceftriazona 2 gr EV c / 24 hrs.
Hidroxiúrea 500 mg VO c / 12 hrs.

A pesar de no contar con todas los análisis necesarios para porder afirmar con una probabilidad del 99% el diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica.

Es llamativo la ausencia de factores etiológicos de leucemia mielode en este paciente, como los son :

• Herencia : Mediante los datos referidos por el paciente, se niega la presencia de antecedentes familiares.
• Radiaciones en grandes dosis : Pues como se sabe las personas expuestas a ésta tienen mayor incidencia de leucemias mieloides, ya sea esta aguda o crónica., alcanzando su acmé cinco a seis años luego de la exposición.
• Exposición a otras sustancias químicas y otros productos: El benceno, fabricación de plásticos, gomas y productos farmaceúticos , todos estos llevan a un incrementeo de LMA, mientras que es de resaltar que el hábito de fumar acelera el paso hacia una crisis blástica de LMC.
• Fármacos : Es de elevada importancia para la LMA el consumo de antineoplásicos luego de cuatro a seis años despues dela exposición careciendo de esta en la LMC
  

Así como la presencia de :

• Plaquetopenia : Contrario de lo que se espera encontrar en una LMC pues en ésta casi se encuetran elevadas cuando se establece el diagnóstico.
  

Por todo ello debe tenerse en cuenta las técnicas de microscopia electrónica hacen que la clasificación de las leucemias sea más objetiva y precisa. Uno de los grandes avances, es la posibilidad de definir el inmunofenotipo de las células leucémicas mediante anticuerpos monoclonales, con el empleo de la técnica de inmuno-oro. De todo esto se infiere que la microscopía electrónica,como complemento de los criterios morfológicos, inmunológicos y citogenético, permite un criterio certero sobre la clasificación de las leucemias.