NEUTROPENIA, PANCITOPENIA y SEPSIS SEVERA. POSIBLE LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA, del adulto, TIPO: L3.

-UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

Escuela Académico Profesional de Medicina Humana.
Departamento Académico de Medicina Humana.

Alumna de Medicina de la UNMSM: Katherine Luz Quino Villanueva <kathy8613@hotmail.com>


1) ECTOSCOPIA

Paciente mujer de aproximadamente 25-30 años, en aparente estado de no gravedad, con equipo de venoclisis en miembro superior derecho. Fascie pálida y luce adelgazada ansiosa.

2) ANAMNESIS (DIRECTA)

2.1) DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : V. G. C/HC:E/1874929
Edad : 28 años
Sexo : femenino
Raza : mestiza
Grado de instrucción : 4to de secundaria
Estado civil : Soltera
Ocupación : Comerciante
Lugar de Nacimiento : Huánuco
Lugar de Procedencia : San Juan de Miraflores
Religión : Católica
Fecha de ingreso : 24/11/07 Hora: 8:24
Modo de ingreso : Servicio de Emergencia
Fecha de Historia Clínica : 27/11/07 hora: 8:00am

2.2) ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad : 7dias
Forma de inicio : Brusco
Curso : Progresivo
Síntomas y signos principales:
Malestar general
Sensación de alza térmica no cuantificada
Baja de peso
Deposiciones líquidas
Dolor abdominal
Nauseas vómitos

RELATO CRONOLÓGICO
Paciente mujer refiere que hace 7 días antes de su ingreso presenta súbitamente malestar general, decaimiento y cefalea global de mediana intensidad (5/10), además de ello ese mismo día se agrega sensación de alza térmica no cuantificada y diaforesis nocturna, que inicialmente remite con Panadol antigripal. Niega tos y expectoración.
4 días antes del ingreso además se agrega sensación nauseosa, hiporexia y vómitos acuosos. Así mismo refiere persistir la cefalea incrementando de intensidad (8/10); y a esto se suma un dolor lumbar tipo hincada paravertebral bilateral de moderada intensidad (4/10) sin irradiación que se exacerba con un traumatismo mecánico casual en cadera izquierda, esto remite levemente con reposo.
2dias antes de su ingreso los vómitos acuosos persisten e inicia con deposiciones líquidas inicialmente sin moco ni sangre en 6 oportunidades; sin embargo están incrementan en frecuencia hasta en 20 oportunidades, de poco volumen, y se acompañan de rasgos de sangre, y se asocia a pujo y tenesmo y dolor abdominal difuso de moderada intensidad (5/10). Además la hiporexia, astenia, adinamia y la sensación de alza térmica persisten. Por lo referido la paciente acude al Servicio de Emergencia del Hospital Maria Auxiliadora (PA:70/40, Respir:36´, FC: 128´, T=38.7 C), en el cual en un examen auxiliar de laboratorio le diagnostican trombocitopenia severa (Plaquetas menos de 20 000/mm3, Hb=7gr/dl. Creat: 1,18 mg/dl), y es transferida a este nosocomio para completar estudios y tratamiento.
DATOS NEGATIVOS: Hematemesis, tos, expectoración.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Hiporexia, Sed: aumentada, Deposiciones: Líquidas sin moco con sangre en 20 oportunidades con pujo y tenesmo, Orina: Disminuida en poco volumen y mas oscuro de lo habitual, no espumosa. , Sueño: interrumpido por el dolor y el incremento de frecuencia de las deposiciones Peso: 5 kilos en 15 días.

2.3) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Ocupaciones anteriores: Personal de limpieza en almacén textil por 7 años (18-25 años), y comerciante en el rubro textil de jeans aproximadamente 3 años, a la actualidad.
Vivienda de material noble y cuenta con todos los servicios básicos.( Agua , luz y desague)
Alimentación: Balanceada, baja en grasa.. Sin embargo refiere esporádicamente dispepsia a grasas.
Hábitos nocivos: Alcohol (-) Tabaco (-),Drogas (-)
Ejercicio: Niega
Residencias anteriores: Desde su llegada de Huanuco hace 10 años , niega cambio de domicilio del distrito de S.J.M.
Viajes recientes: Niega.

2.4) ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Nacimiento: Eutócico a término con bajo peso al nacer.
Edad y crecimiento: Corresponde a edad cronológica.
Menarquia: A los 16 años
Régimen catamenial: irregular 3/28, en escasa cantidad y usando solo 8 a 10 paños .Generalmente asociado a dismenorrea.
FUR: 22/11/07.
Relaciones sexuales: Inicio a los 25 años. Relaciones sexuales 3 veces por semana. Niega uso de anticonceptivos y protección de barrera, usa método del ritmo.
Papanicolaou : Niega realizarse el examen.
G: 0, P: 0, V: 0, A: 0

2.5) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades en la infancia:
Sarampión, y niega enfermedades respiratorias.
Enfermedades en la adultez:
§ Diabetes Mellitus (-), TBC (-) y contacto TBC (-), Hipertensión Arterial (-), Alergias a medicamentos y alimentos(-),
§ Antecedente de diagnostico de gastritis crónica con Helicobacter positivo por biopsia hace un año en el Hospital de la Solidaridad recibiendo tratamiento por 10 días con Omepack. No acude a los controles posteriores.
§ Niega fiebre tifoidea, niega enfermedad gripal o diarreica en los últimos 6 meses.
§ Presenta epistaxis eventual al cepillarse los dientes, desde hace 3 meses.
Medicamentos: Consume naproxeno de 275 mg para calmar e dolor pélvico asociado a su periodo menstrual, y niega automedicarse. En enero de este año le prescriben PVM, en consultorio particular, para mejorar su peso y vitaminas que no recuerda.
Traumatismos: Fractura de antebrazo izquierdo a los 16 años atendido por “Huesero”, actualmente sin limitaciones en el movimiento, ni molestias.
Hospitalizaciones previas: niega.
Transfusiones sanguíneas previas: Niega. En la presente hospitalización se le trasfundió: 5 paquetes de plaquetas, y 2 paquetes globulares. (Grupo sanguíneo: 0 +)

2.6) ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre falleció a los 50 años aproximadamente con diagnostico de hepatocarcinoma asociado a cirrosis hepática.
Madre viva con diabetes mellitus controlada con antidiabéticos orales.
Hermanos Aparentemente sanos
Pareja Niega enfermedad infecto contagiosa.

3). EXAMEN CLÍNICO
3.1) EXAMEN GENERAL

P.A: 110/60 mmHg Pulso: 92x minuto Temperatura axilar:37.8 ºC FR: 22 rpm
§
somatometria PESO: 51 kg
§ TALLA: 1.60m
§ IMC:19.68 kg/m2
§ CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL: 88cm
Estado general:
- Aparente regular estado general, LOTEP.
- Aparente regular estado nutricional.
- Aparente regular estado de hidratación.
- Posición y actitud: paciente en decúbito dorsal activo, se le aprecia irritable y ansiosa, sin embargo colabora al interrogatorio.
Fascie: Pálida, adelgazada.
Piel y anexos :

Piel: trigueña tibia, regular hidratación, palidez marcada de piel y mucosas. Con lesiones equimóticas en zonas de venopuncion ambos miembros superiores. Presencia de pequeñas lesiones equimóticas de 0.5cm x 0.5 cm en el dorso de ambos músculos gemelos, sin antecedente de traumatismo previo. Lesión equimotica de 1cmx1cm por debajo de la rotula de la rodilla derecha..
Mucosas: sin alteraciones. No se observa petequias.

Cabello: Regular implantación, de color negro, regular cantidad en toda la superficie del cráneo, levemente quebradizo, sin alopecia.
Cuero cabelludo: No presencia de hemangiomas, no melanomas, sin heridas, ni cicatrices , ni parásitos.
TCSC: Escaso, No edemas.
Uñas: lechos ungueales empalidecidos, sin brillo, recortadas al pulpejo del dedo, grosor normal, buena consistencia, sin leuconiquias, textura uniforme, superficie regular, bien implantadas, buen llenado capilar, lechos ungueales con bordes regulares. Onicomicosis en las uñas de ambos pies.

SISTEMA OSTEO-ARTICULAR y MUSCULAR
Columna vertebral: Curvaturas conservadas, morfología normal, no escoliosis, DANDY (-)
Articulaciones: Rango articular conservado
Músculos: Tonicidad y fuerza muscular disminuidas.
SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías

3.2) EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

Cabeza: Normocéfalo.
Cara: Con TCSC disminuido, palidez marcada.
Ojos: Pupilas céntricas e isocóricas, reactiva a la luz y a la acomodación. Agudeza visual conservada.
Nariz: Morfología normal.
Oído: Conducto auditivo externo permeable.
Lengua: Con regular estado de hidratación, color rosado, ligeramente depapilada, sin úlceras y presencia de saburral.
Cuello: Ingurgitación yugular (-), Danza arterial (-), no soplos, no fremitos
Tiroides: No se palpa tiroides
Dientes: Paciente con arcada dentaria inferior incompleta, ausencia de 2 molares inferiores bilaterales, por extracción dentaria
Encías: Íntegras, sin dolor, color rosado, leve congestión, sin petequias, ni evidencia de sangrado reciente.



Leyenda:R-x, Tórax tomada el 25/11/07.




LEYENDA: R-x de Tórax. Tomada 1 Hora, antes de fallecer. (28/11/07.5,10 pm). Punto de partida respiratorio. A descartar neumonía intrahospitalaria.
APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIÓN: Tórax simétrico, taquipneica, de morfología normal, no se observan cicatrices, ni estrías atróficas, no petequias.
PALPACIÓN: Amplexación simétrica, conservada en AHT, VV: disminuidas en bases de ambos hemitórax.
PERCUSIÓN: Sonoridad aumentada en AHT, a predominio de ambas bases.
AUSCULTACIÓN: MV disminuido en ambas bases de AHT, no se auscultan soplos ni estertores agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR

CUELLO: IY (-), RHY (+), No danza arterial, No soplos.
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, movil con la respiración, no se observa choque de punta, no se observan petqeuias.
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta..
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos ritmicos, disminuidos en intensidad, No se auscultan soplos, ni ruidos cardiacos agregados.
PULSOS ARTERIALES
Pulso
Arteria radial: Frecuencia de 90 latidos por minuto rítmico de mediana amplitud fácilmente depresible, elástico, simétrico en ambos brazos y ssincrónico con pulso latido cardiaco.
Otros pulsos arteriales: carotídeo, femoral, poplíteo y pedio de iguales características

ABDOMEN

INSPECCIÓN: Abdomen distendido, movil con la respiración, cicatriz umbilical normal, no se observa circulación colateral, no se observan cicatrices ni indicios de hemorragia.
AUSCULTACIÓN: RHA (presentes, aumentados en frecuencia e intensidad), no se auscultan soplos.
PALPACIÓN:
Palpación superficial: No se palpan, nódulos, ni tumoraciones, no doloroso,.
Palpación profunda: No se palpan nódulos ni tumoraciones, no doloroso, no se palpa hígado ni bazo, no se palpa cuerda cólica
PERCUSIÓN:
Abdomen de sonoridad aumentada, se percute mate en la hemiadomen inferior y timpanico en epigastrio. Matidez desplazable. Matidez hepática conservada, SPAN hepático de 8 cm. Espacio de Traube libre. No visceromegalia.
Ano y recto: Diferido. No se realizo tacto rectal.





Leyenda:Higado,vesicula, estómago, páncreas, riñones:normales. Peritoneo:Presencia de liquido libre en cavidad intestinal. Asas intestinales con contenido liquido. Pliegues mucosos intestinales irregulares y engrosados. Estómago con contenido liquido. Conclusión: Ascitis, Descartar proceso infeccioso intestinal (tuberculosis).



Leyenda: Rx, de abdomen, tomada el : 29/11/07.Hora:5,10 pm. Punto de partida gastrointestinal. A descartar perforación intestinal.

EXAMEN NEUROLOGICO

ESTADO MENTAL:
· GLASGOW : 15/15 RO:4, RV:5, RM:6
· TEST MINIMENTAL DE FOLSTEIN: 30/30
LOTEP, despierto, funciones cerebrales superiores conservadas, pares craneales normales. ROT, tono muscular y sensibilidad conservados. No hay presencia de signos meníngeos ni de focalización.

TRATAMIENTO:

-Hidratación con solucción salina/Ceftazidima, IV/Ciprofloxacino, IV/Metronidazol/Ranitidina/Dimenhidrinato/Transfusiones sanguineas/Concentrados de plaquetas/Oxigeno.
Hidratación con solución salina.

EVOLUCION

El 28/11/07. Hora 5,50pm-6.10pm. PA:115/70, FR=40´,T:36,3 C. Saturacion O2:98%, FiO2:21%, pH:7,394, pCO2:25,5, PO2:85,5. Crépitos en ambas bases pulmonares. balonamiento abdominal. Blumberg (+). Edema desde abdomen, hasta miembros inferiores. Sospecha de Abdomen Agudo. Sepsis severa. D/tar: Perforación intestinal. Rx de Tórax P-A :incremento de la trama vascular, infiltrado basal derecho.Paciente fallece a las 6.10pm.

Ulceras necróticas bucales : 1 hora despues de fallecer. Se observan lesiones ulceradas necróticas peribucales y lesión equimótica en zona de punción del aspirado de medula ósea.
4) . PRESUNCION DIAGNOSTICA:

Síndrome anémico
Síndrome Hemorragiparo
Síndrome diarreico

5) . PLAN DE TRABAJO:
Ø Hemograma completo y constantes corpusculares
Ø Tiempo de protombina
Ø Tiempo de tromboplastina
Ø Examen de bilirrubina
Ø Proteínas totales
Ø VSG
Ø Examen de orina completo
Ø Úrea, creatinina, glucosa.
Ø Electrolitos.
Ø Ecografia abdominal
Ø Aspirado de medula osea.

5) . EXAMENES AUXILIARES:
RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES
04/08/ 25-11-2007

HEMOGRAMA :
Hb: 7.8 g/dL Hcto: 21.3%
VCM: 90.9fl HCM: 33.6pg
RDW: 15.7% Plaquetas : 9 000/mm3
Leucocitos : 7 920 /mm3 Abastonados: 0%
Linfocitos: 22% Monocitos: 7%

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

Densidad: 1.010
Aspecto: Turbio
Color: Amarillo
Hematíes: >100 x campo
Leucocitos: 2-4 x camp
Células Epiteliales: 1-3 x camp
Proteinas: +
Ninguna otra alteración

ÚREA: 66.50mg/dl
CREATININA: 0.7 mg/dl
GLUCOSA: 91
TP: 19.9 Control: 13.9
TTP: 25.2 Control: 37.3
ECOGRAFIA ABDOMINAL: ascitis , proceso inflamatorio intestinal D/C tipo especifico.

26-11-07
GRUPO SANGUÍNEO: “O” RH +
HEMOGRAMA : post trasfucion
Hb: 9.3 g/dL Hcto: 25.1%
VCM: 99.3fl HCM: 33.1pg
RDW: 15.7% Plaquetas : 8 000/mm3
Leucocitos : 1 670 /mm3 Linfocitos: 1569 Linfocitos atipicos en 8% (recueto diferencial en 50 celulas)

ELECTROLITOS :
Sodio: 141 Potasio: 3.1 Cloro:115

BILIRRUBINA TOTAL: 1.3 MG%
BILIRRUBINA DIRECTA: 0.1 MG%
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.2 MG%

PROTEINAS TOTALES: 4.1 ALBUMINA 1.8 GLOBULINA :2.3

-Hemocultivo:Presencia de bacilos gram-negativos.

-ASPIRADO DE MEUDLA OSEA Nº :361-2007. Se observa al microscopio : aspirado de médula ósea, infiltrado por blastos, en un 80%. Algunos presentan vacuolas citoplasmáticas. Semeja el patrón de las leucemias linfoblásticas tipo L3.



CONCLUSION: POSIBLE LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA. TIPO : L3.

Diagnostico de Enfermedad.
Servicio de Emergencia.
Paciente mujer de 28 años con un tiempo de enfermedad de 7 días, de inicio brusco y curso progresivo, caracterizado por presentar un síndrome anémico de instalación rápida y evidencias indirectas de sangrado, como son hematuria (>100 hematíes por campo), asimismo la paciente cursa febril y a esto se asocia a un proceso infeccioso de tipo gastrointestinal caracterizado inicialmente por deposiciones liquidas incrementadas en frecuencia, con presencia de sangre, sin moco, que persiste hasta hacerse nula las deposiciones. Por lo mencionado, se plantearon los siguientes diagnósticos:

-DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
Síndrome anémico agudo
Síndrome hemoragiparo
Síndrome diarreico agudo
-DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
1) SHOCK SEPTICO SEVERO. (Por complicaciones agudas del diagnóstico 2) Punto de partida gastrointestinal. A descartar perforación intestinal

Punto de partida respiratorio. A descartar neumonía intrahospitalaria.

-LEUCEMIA AGUDA. Posible Leucemia Linfoblástica tipo L3.
Neutropenia febril severa.
Trombocitopenia severa.
Anemia aguda severa

DISCUSIÓN DEL CASO CLINICO
Katherine Luz Quino Villanueva:

El presente caso clínico reporta la historia clínica de una paciente mujer de 28 años cuya condición fisiológica corresponde al de una joven en aparente buen estado de salud, sin enfermedad infecciosa o neoplásica como antecedente y sin presentar un estado de comorbilidad que condicione inmunosupresión, que actualmente acude por atención medica con un tiempo de enfermedad de 7 días de inicio brusco y de curso progresivo con manifestaciones clínicas floridas de :anemia (palidez , astenia), trombocitopenia (equimosis) y cuadro febril asociado a neutropenia, desde antes del ingreso, que persiste durante su hospitalización, asociado a un cuadro diarreico agudo. Por lo referido se realiza lo exámenes hematológicos correspondientes, cuyo resultado es compatible con una Leucemia aguda. La confirmación de este diagnóstico se realizó con estudio morfológico del aspirado de medula ósea, en el que se observan infiltración por blastos en un 80%, con presencia de vacuolas citoplasmáticas.

Sin embargo queda pendiente la confirmación citogenética y molecular y citoquimica, asi como la biopsia de hueso, para el respaldo contundente del diagnóstico, es por ello que se catalogó el cuadro como una posible leucemia aguda de tipo linfoblástica L3. Nos basamos en catalogarla como presunta, por que incluso al realizar el procedimiento la muestra fué escasa, catalogandosela como dry-tap (aspirado seco), eventualidad que determinaría realizar estudio del coágulo de médula ósea, y mandatoriamente la biopsia de hueso. Esta precisión en cuanto al diagnóstico implicaría que también se plantee como diagnóstico diferencial un cuadro de anemia aplásica, infiltración medular no hematológica y un tanto mas alejado, una mononucleosis.

Existe una consideración más importante en la paciente : la neutropenia febril severa, que implicaría un manejo inicial y prioritario del cuadro infeccioso actual con cobertura antibiótica global, previamente con toma de muestras de cultivos de las secreciones y fluidos y, además de mejorar las condiciones de hospitalización acorde con los requerimientos. En este caso, minimamente referiremos un cambio del ambiente de hospitalización, evacuándola lo antes posible (máximo 24 horas), del servicio de Emergencia, trasladándola a los pabellones de hospitalización en un cuarto aislado, y precisar una vía para flebotomia para el manejo intravascular . Además de lo mencionado se ha reportado que estos casos se debe de mantener una vigilancia quirúrgica por la posibilidad de una Tiflitis, que conlleva en muchos casos a la perforación intestinal y muerte del paciente si no se toman las medidas respectivas. La paciente muestra evidencias de compromiso de la vía gastrointestinal por las manifestaciones clínicas y estudios de imágenes compatibles con una obstrucción intestinal.

Por todo ello se concluye que el espectro de vida de estos pacientes con diagnóstico de neoplasia hematológica depende del grado de rapidez de trabajo y de la comprensión de la enfermedad, para evitar que las complicaciones empeoren el pronostico de estos pacientes.

CUESTIONARIO:

1- Defina pancitopenia. ¿Porque se deterioró fisicamente, tan rápido esta paciente? 2- ¿Que es un dry-tap?. Causas frecuentes de dry tap, en nuestro medio. ¿Qué procedimientos realizaria usted de inmediato, para aclarar el diagnóstico? 3- ¿Porque no se reportan blastos en la sangre periférica de esta paciente? 4-¿Que tinciones histoquímicas le ayudarían a diferenciar distintos tipos de leucemia aguda, en este caso?. 5-Defina leucemia aguda y modos de realizar diagnósticos de esta entidad. 6- ¿Esta usted de acuerdo en que la paciente tuvo 80 % de blastos en su medula osea (obtenida por dry tap)?. ¿Que procedimiento es el mas indicado para valorar el % de celularidad y blastos en medula osea? 7-¿Que grado de severidad tiene la neutropenia de esta paciente?.Defina neutropenia central y periférica.8-¿Hubiese administrado usted, estimuladores de colonias de granulocitos en esta paciente?. Explique. 8-Explique las pautas de manejo médico, de pacientes neutropénicos. Analice lo propuesto, a la luz de lo ofrecido a esta paciente. 9- ¿Tiene la paciente criterios para shock séptico? 10-Diagnostico diferencial de diarreas con moco y sangre, en pacientes neutropenicos. ¿Qué es una tiflitis?. 11-Analice las imágenes eco/radiográficas de abdomen y la clínica de esta paciente y discuta si hubo o no, perforación intestinal. 12-¿Que sugieren las lesiones necróticas labiales? 13- Dentro de los factores condicionantes de leucemias agudas, tendrá que ver algo, el que halla trabajado 3 años en procedimientos relacionados con tinción de jeans? ¿Que halla sido diagnosticada anteriormente de gastritis condicionada por Helicobacter pilorii?, 14- Concuerda en que su ultima radiografia de torax, sugiere neumonía?. Características clínicas de neumonías, asociadas a neutropenias? 15-Que gérmenes intrahospitalarios, son de ocurrencia común en neutropénicos severos?.

SINDROME NEFROTICO SECUNDARIO A ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA. ESTADO DOBLE HETEROZIGOTO HbSC. GAMMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO. AMILOIDOSIS DERMICA.

1 Váldez Yáñez, Guillermo. 2 Mechán Méndez Victor. 1 Gonzáles Pérez, Victor. 3 Sanchez Gonzales Jose. 4 Morante Sotelo, Victoria. 5 Paz Cornejo E. Augusto.

1- S. Nefrologia H2M, 2 S. Hematologia H2M, 3 Dpto de Medicina H2M. 4 Dermatologia H2M, 5 Alumno de Medicina de la UNMSM.

Key words: Double heterozygote state :HbSC, Nephrotic syndrome with GSFS, MGUS, systemic amyloidosis, hemolytic anemia.

Abstract. Black woman of 59 years, born and coming from Pisco to Lima/Peru. Height: 1.52 m Weight: 50 kg (post intake of diuretics), who came to the consultation due to lower limbs edema, bone pain and whitish macules in arms and lower limbs. From 1 year ago: paleness of skin and mucous membranes. Dyspnea to medium efforts. At physical examination decrease vibration in both lung fields. A test discovered a M component in serum (monoclonal peak in gamma region), not in mielomatous range. In urine: M component in gamma region. In serum was also discovered a HbSC, pattern (double heterozygotes, with absence of HbA2). Bone marrow aspiration:15% of mature plasmatic cells, absence of hemosiderin. In urine: hematuria, several types of casts and proteinuria in nephrotic syndrome range. Rx of skull: Normal. Marked hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia, hypoproteinaemia and hypoalbuminaemia. 2 sisters suffer of osteoarticular pain, without having clarified the cause. The patient suffered of persistent anemia and osteoarticular pain from 5 years old. Since 15 years old, bone pains associated to vasoclusive crisis were more intense. Since then her level of Hb, never reached normal values. A skin biopsy, stained with Red of Congo, observed with polarized light, discovered amyloidosis. A kidney biopsy showed a GSFS pattern. (07/11/07) Urea, creatinine and creatinine clearance :in normal range. July/2008 :Creatinine clearance dropped to 50 u/ml. Creatinine and urea were raised. Hb: 7.4 g/dl, normocytic, normocrómic. The patient received a red blood washed unit transfusion, oral hydroxyurea and diuretics.

1-Paciente. 2-Máculas hipocrómicas en miembros inferiores edematizados. 3-Biopsia de piel (Rojo de Congo), sugerentes de liquen amiloide. Infiltración linfocitaria subdérmica. 4- Líneas horizontales verdosas (típicas de amiloidosis), obtenidas con luz polarizada enfocada en cortes histológicos teñidos con Rojo de Congo.

Mujer (C.T.M.Cod:1866549), 59 años, en aparente estado de no gravedad, facies pálida. Raza, negra. Instrucción : Primaria completa. Soltera. Nacimiento : Pisco/Perú. Procedencia : Villa María del Triunfo/Lima/Perú. Fecha de ingreso : 23/10/ 2007, por Consultorios Externo de Hematología. Enfermedad actual. Paciente refiere que desde hace 1 año nota múltiples máculas pruriginosas, hipocrómicas de 3-7 mm de diámetro en cara posterior de ambos brazos y cara anterior de ambas piernas. Hace 8 meses nota edema de miembros inferiores que al inicio solo comprometian la región maleolar y después la totalidad de ambos miembros inferiores. El edema es tibio, duro a predominio vespertino. Percibe además, malestar general, astenia, dolor osteoarticular de leve intensidad a predominio de miembros superiores, palidéz de piel y mucosas. Hace 5 meses añade disnea de esfuerzo a los medianos y pequeños esfuerzos (caminar : 20 m.). Niega ortopnea, síncope, disnea paroxística nocturna o, palpitaciones. Recientemente, agrega edema facial y ascitis. 1 semana antes del ingreso presenta melena pestilente, semilíquida, en una sola ocasión. Ampliación: Paciente refiere hallazgos de anemia y crisis oseas dolorosas, desde los 5 años. Traida a Lima a los 15 años, es diagnosticada de Anemia perniciosa. Desde esa edad, presenta polidipsia (5 - 7 litros de agua/día), e incremento de intensidad de dolor osteoarticular en miembros superiores y columna dorsal. Desde entonces las “crisis anémicas, dolorosas”, la obligaron aser hospitalizada hasta 5 veces/año. Desde los 15 años ingiere ® Redoxon (Vit.C) y azul de metileno, tratamiento que abandonó a los 39 años. Ultima crisis a los 29 años, en que recibió 2 paquetes de glóbulos rojos. Funciones biológicas: Apetito: Conservado. Sed, sueño y peso: incrementados. Deposiciones y orina : Normales. Ocupaciones: Cosmetóloga hasta hace 10 años. Alimentación: balanceada. Niega: alcohol, tabaco y drogas. Vivió en Pisco hasta los 15 años. Antecedentes personales fisiológicos. Parto eutócico a término. Menarquia: 13 años. Menopausia: 45 años. Regimen catamenial: 3-5/30. Gestaciones: G0P0000. Niega DM, HTA o TBC. Sedentarismo y Obesidad (+). Transfusiones : en una ocasión a los 29 años. Familiares: Padre, falleció de cáncer de laringe y madre de hemorragia posparto. 5 hermanos de padre y madre. 2 varones, sanos. De las 3 mujeres, 1 hermana muy delgada, padece de HTA y aparentemente de Artritis reumatoide (AR). Las otras 2 son sanas. 2 hermanas de padre : una, padece aparentemente de AR, la otra es sana.

Examen clinico. P.A: 110/70 mm Hg. Pulso: 108/min. Temperatura axilar: 36.4ºC. FR: 23 r/min. PESO: 64 kg, con edemas. Talla: 1,52 m. Estado general: REG, REN, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Actitud: Indiferente. Marcada palidez de piel y mucosas. Piel fría, seca, elasticidad disminuida con presencia de múltiples máculas blanquecinas en miembros superiores e inferiores. TCSC: aumentado. Edema (+++), en miembros inferiores, abdomen y región sacra. Uñas blanquecinas, pulso capilar > 2”. Sistema osteo-articular y muscular :curvaturas de columna vertebral: conservadas. No escoliosis. Tono y fuerza muscular conservadas. Sistema Linfatico: Múltiples adenopatías cervicales de 1 cm de diámetro, móviles, no dolorosas, no adheridas a planos profundos. Examen clínico-regional. Cabeza, Nariz, Oídos: normal. Lengua: Seca, blanquecina, depapilada.Cuello: Ingurgitación yugular y danza arterial (-). No soplos, no fremitos. Dientes: arcada dentaria superior e inferior incompleta. Respiratorio. Inspección: Normal. Palpación: Amplexación simétrica, conservada en ambos campos pulmonares (acp). V V, disminuidas en 2/3 inferiores de (acp). Percusión: submatidéz en 2/3 inferiores de acp. Auscultación: MV abolido en 2/3 inferiores de acp. Escasos crepitantes en 1/3 medio de ambos P. Cardiovascular. No se observa choque de punta. Ruidos cardiacos ritmicos, de buena intensidad, aumentados en frecuencia. Soplo sistólico de eyección, multifocal (I-II/VI). Abdomen: Múltiples estrías atróficas, panículo adiposo incrementado. RHA, presentes. Palpación profunda: Hígado 4 cm por debajo del reborde costal derecho de bordes lisos, definidos, consistencia normal. No se palpa bazo. Percusión: matidéz desplazable (+). Span hepático de 12 cm. Examen neurológico. Estado mental: Glasgow: 15/15. RO:4, RV:5, RM:6. Test minimental de Folstein: 26/30. Praxia: No alteraciones. Pares craneales: I, II Agudeza y campos visuales disminuidos. Distingue colores. Fondo de ojo: Lesión periférica, corioretinal aislada, en OD. Presbicia de OD. No hemorragias ni exhudados. Lesión hipopigmentada en retina. Reaccion retractil de fibras vitreas. III, IV, V, VI, VII, VIII,IX, X, XI y XII: Normales. Fuerza muscular y mayoría de reflejos osteotendinosos: conservados. No movimientos involuntarios Sensibilidad superficial, táctil, térmica y dolorosa conservada en cara, miembros superiores y abdomen. No evaluable en miembros inferiores, por edemas. S. profunda, vibratoria, posicional y de presión, conservadas en miembros inferiores. Prueba talón-rodilla: normal.

5-Rx. de Tórax. P/A : Derrame pleural basal izquierdo, radioopacidad heterogénea en base derecha que puede corresponder a proceso parenquimal inflamatorio. Silueta cardiaca de tamaño adecuado. 6-Ecografias renales normales, bilaterales. 7-8. Plasmocitosis reactiva (15 % de células plasmáticas maduras).

Examenes auxiliares (25/06/2007). Urea : 25 mg/dl (20-40). Creatinina : 0.7 mg/dl (05-1,1). Hemograma:Leucocitos : 8, 600 x mm3. Plaquetas : 562 000/mm3. Hemoglobina : 7.8 g/dl. Hto : 22.4 %. Reticulocitos :2%. VCM : 92 fl. HCM : 32 pg. CCHM : 34.7 pg. Mielocitos :0, Metamielocitos :0. Abastonados : 0. Segmentados : 59. Eosinofilos : 2. Basófilos : 0. Monocitos : 2. Linfocitos : 36. Anisocitosis (+), Macrocitosis (+), Hipocromía (+). (26/06/07). Ecografia renal, bilateral : Normal (22/10/2007). Riñón derecho:108 x 49 mm. R. izquierdo: 94 x 37 mm.Proteínas totales : 5.2 gr/dl (6.7-8.7). Albumina: 1.5 gr/dl (3.8–5). Globulina: 3.7 (1.5 – 2.5). Relacion Alb/Glob: 0.41. Reticulocitos: 1.2 % (0.5 – 1.5). TGO: 51 U/L (14-36). TGP: 32 U/L(9 –52). Grupo sanguineo: RH (+), Ggrupo A. Mielograma: Hemosiderina (2+). Celularidad: 6+. Hiperplasia moderada- severa de series roja, blanca y megacariocitica. Eosinofilia moderada. Celulas plasmáticas : 15% maduras: Conclusión : Deficiencia de hierro. Plasmocitosis reactiva. D/C discrasia de células plasmáticas. (26/10/07). Bilirrubina Total :0.68 mg% (0,4-1). B. Directa: 0.25 mg% (0-04). B. Indirecta: 0.43 mg% (0,2-0,8). F. alcalina: 86 u/L (60-250). TGO: 56 U/L (20-70). TGP: 39 U/L (20-70). GGT: 24 U/L (20-110). Test Sickle cell (Metabisulfito de sodio): Positivo. (30/10/07). Calcio: 7.1 mg/dl (8.5 – 10.5).

10-9-(3.11.07). Rxs de cráneo A-P, Lateral y Frontal. Osteopenia a predominio temporo-occipital, parcialmente frontal. No lesiones osteoliticas. 11-Proteinograma, suero: Componente M, en región de gammaglobulinas (IgG), en rango no mielomatoso. 12-Electroforesis de Hemoglobina, buffer :Tris-EDTA borato a pH alcalino (8,5), en suero. HbA=1,9%, HbF=0,4%, HbS=51,6%, HbA2=46 %.

Urianalisis. pH :6. Densidad:1010, aspecto Ligeramente turbio, color amarillo. Proteínas (+++). Glucosa (-). Sangre (+++). Hematíes : 25-28 xc, morfología normal. Leucocitos: 10-12 xc. Cel. epiteliales escasas. Cilindros hialinos :12 x campo. Cil. granulosos :9 x campo. Cuerpos ovales y cristales (-). Gérmenes (+):cocos.

7-Componente M, en electroforesis de orina. 8-Electroforesis de Hb. pH:6. HbS:49,4%. HbC:50,6%.

(07/11/07): Proteinas en orina : 3, 6 gr/24 hs. Suero: Colesterol Total:520 mg/dl (N:Menos de 200), Colesterol Hdl: 39 mg/dl (N:Mas de 55), Colesterol Ldl: 353 mg/dl (N:Menos de 140), Colesterol Vldl:128 mg/dl (20-26), trigliceridos:656 mg/dl (N:Menos de 200). (10/11/07). Electroforesis de proteínas en suero: Componente M, en región de gammaglobulinas.(2/11/07). Electroforesis de proteinas en orina : Componente M, en region de gammaglobulinas. Electroforesis de Hemoglobina, en suero (H2Mayo). Acetato de celulosa.TEB, pH:8,5. HbA=1,9%, HbF=0,4%, HbS=51,6%, HbA2=46,1%. Electroforesis de Hb, en suero, agar citrato (H.del Empleado). ph=6: HbA=00%, HbFetal= 00, HbS=49,9%, HbC=50,6%.(Ausencia de HbA y HbA2).(30/06/08): Depuración de creatinina: 50 ml/min/1.73 M2. Urea:46 mg/100ml (20-40). Creatinina :2 mg/100ml (05-1,1).

13-14. Biopsia de riñón izquierdo (Dra. Asato Higa). Corteza y medula renal : De 15 glomérulos afectados, 03 : globalmente esclerosados. 5 restantes, presentan areas de hialinosis o esclerosis segmentaria periférica, con presencia de células espumosas intracacapilares. Asas capilares engrosadas en forma segmentaria.Tubulos con degeneración turbia y atrofia. Vasos sanguineos e intersticio sin alteraciones. Inmunofluroscencia :IgM, IgG, IgA, C3 :no reactivos en 5 túbulos y glomérulos. C: GSFS.

DISCUSION:

Aunque las prevalencias de anemias hemolíticas congénitas a nivel mundial (3), son : 8600/105 habitantes (Hb S), 2400/x105 (Hb C) y 132/105 (HbSC), es claro que estas varían de acuerdo a la localización geográfica y al grupo racial. En el Perú las prevalencias para HbAS, HbAC y HbSC son : 12%, 3% y 0,13%, respectivamente (5,1,2), relacionadas a migraciones africanas al Perú, posiblemente procedentes de Nigeria (5), asentadas mayoritariamente en Pisco, Chincha, Ica. No se han detectado Hbs anormales nativas en el Perú (6).

Los estados heterozigotos (HbAS), no cursan con episodios trombótico-dolorosos crónicos (7), salvo raras circunstancias. Contrariamente, los pacientes con anemia falciforme (Hb SS) y los estados doble heterocigotos (HbSC, etc), cursan desde temprana edad con episodios trombóticos, retraso del crecimiento, alteraciones del sistema nervioso central, trastornos oculares, dolores osteoarticulares, anemia crónica, úlceras maleolares, etc. (8,9). Aunque la paciente no exhibe la severidad de signos de los afectos por HbSS, es claro que es sintomática y cursa con daño renal asociado importante. Un estudio electroforético de Hb (Agar citrato, a ph:6), objetivó en su suero, el típico patrón HbSC (doble heterocigoto), explicante de sus crisis vaso-oclusivas. En estos casos la anemia se produce por hemólisis intra y extravascular (10). El carácter intravascular resulta de lisis de drepanocitos -por acción del complemento- debido a la pérdida de la deformabilidad normal del eritrocito, inducida por la falciformación. El carácter extravascular resulta de la mayor propensión de los drepanocitos al efecto macrofágico de los monocitos. De otro lado, aunque la paciente deberia presentar reticulocitos elevados (hemolisis crónica), su respuesta reticulocitaria baja, se explica por déficits combinados de hierro, vit. B12, ácido fólico y los efectos de la injuria crónica.

La paciente presenta desde temprana edad episodios recurrentes de anemia asociados a dolor osteoarticular. Algunas crisis anémicas son debidas a déficit de folato y otras (crisis aplásticas transitorias), a infección por parvovirus B19 (11), posibilidad no estudiada en ella. Las crisis de dolor agudo son manifestación de la anemia falciforme o de estados doble heterocigotos, que aparecen durante la fase de expresividad aguda : 4 años (9). La paciente presenta artralgias desde los 5 años, asociadas a crisis anémicas. Aunque los episodios dolorosos aparecen espontáneamente, pueden ser desencadenados también por hipoxia, fiebre, infecciones, deshidratación, frío, etc. Se producen oclusión de la microvasculatura y la elevada tendencia de la membrana del drepanocito a adherirse al endotelio inervado.

El sindrome nefrótico de la paciente es una entidad secundaria a la enfermedad hematológica, de fondo. Es de destacar el patrón histopatologico hallado: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), que aunque infrecuente a nivel general (12, 13), es una conocida complicación renal de la anemia falciforme y los estados doble heterozigotos, con relativa mayor frecuencia en pacientes de raza negra. Otros hallazgos son la hipostenuria (densidad urinaria de la paciente es :1010), hematuria macroscópica debido a necrosis papilar a consecuencia del sickling de los eritrocitos en los vasa recta generando viscosidad incrementada, microtrombos y necrosis isquémica y al medio acidótico, hipóxico, hiperosmolar de la médula interna, promotor de sickling con isquemia, microinfartos y necrosis papilar. Aunque la capacidad diluyente no se altera, la habilidad para concentrar orina se pierde con la edad, siendo irreversible después de los 15 años. La función renal que disminuye progresivamente con la edad, se asocia casi siempre a proteinuria y síndrome nefrótico.

La presencia de abundante sustancia amiloide en la biopsia de piel de miembros inferiores sostiene la posibilidad de amiloidosis sistémica (16), secundaria a injuria inflamatoria crónica : crisis vasoclusivas (15). En nuestro medio la Amiloidosis secundaria (AS), se asocia principalmente a procesos crónicos inflamatorios y/o supurativos, siendo la tuberculosis crónica (bronquiectasias), la condicionante de la mayoría de casos de AS. El presente, correspondería a un caso de generación de AS, secundaria a una enfermedad de fondo : anemia hemolítica congénita (doble heterocigoto : HbSC), que no entra estrictamente en la definición de enfermedad inflamatoria supurativa crónica : bronquiectasias por tuberculosis, que son por antonomasia las clásicas enfermedades generadoras de dicha amiloidosis. Asi pues, estamos reportando un caso que corresponde a una causa poco frecuente, en el que la AS es secundaria a una anemia hemolitica congénita. El diagnóstico es por el momento clínico histológico, puesto que no ha sido posible tipificar la clase de fibrillas (AA), característica de la AS.

Incluso, cabe plantear la posibilidad de que los hallazgos de la microscopia óptica de la biopsia renal, tuvieran que tener como diagnóstico diferencial : amiloidosis renal, como causante del sindrome nefrósico secundario en la paciente. Seria menester realizar las tinciones correspondientes en busca de positividad a amiloide. Como fuere la lesión renal en esta paciente, de pronóstico reservado, ha de comprometer rápidamente la función renal, máxime si es secundaria a una enfermedad que carece de un tratamiento definitivo que permita revertir el daño renal. No obstante para casos no tan complicados, existen reportes de regresiones de depósitos amiloides, si logran controlarse las injurias crónicas, siempre y cuando las concentraciones de sustancia amiloide (determinadas por scintigrafia), se ubiquen por debajo de los 4 mg/L y se mantengan Hbs por encimas de los 7 gr/dl (4,15).

La presencia de un componente M en suero y orina, sin evidencias de Mieloma (componente M en rango no mielomatoso, ausencia de lesiones osteoliticas, presencia de células plasmáticas maduras), sostiene por el momento el diagnóstico de una Gammopatía monoclonal de significado indeterminado (19), con posibilidad de evolucionar hacia MM. No obstante : una AS a constantes crisis vasooclusivas, con generación de componente M, se vé como una opción a tener en consideración (18).Lo correcto ahora es iniciar tratamiento con hidroxiúrea oral, que eleva la Hb F (20), mantener la inyección parenteral -de por vida- de acido fólico, hierro oral cuando sea necesario y realizar controles de cuantificación del pico monoclonal cada 6 meses. Otras opciones son realizar un transplante renal (21), plasmaferesis ante la posibilidad de la existencia de un factor antiglomerular circulante, terapia genética y recambios de sangre periódicos (23).

Diagnósticos definitivos:1- Sindrome nefrósico secundario. 2- GEFS, asociada a Anemia hemolítica congénita (doble heterocigoto :Hb SC, con crisis anémicas, vasooclusivas. 3-Gammopatía monoclonal de significado indeterminado (GMUS). 4- Amiloidosis dérmica.

Referencias bibliográficas

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5-Merino Machuca, Cesar. Hemoglobinas anormales en el Perú. Su importancia genética y antropológica en nuestro mestizaje. Academia Nacional de Medicina del Perú. 2002.

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-CUESTIONARIO:
1-¿Porque la paciente, no desarrolló anemia, crisis hemolíticas y/o aplásticas, durante sus primeros 5 años de vida? 2-¿Tiene el doble heterocigoto HbSC, la misma clinica (severidad), que el homozigoto HbSS? 3- Explique el test de metabisulfito de sodio, 4-¿Existe alguna relación entre las lesiones de la piel, el patrón histológico renal y la generacion de crisis vasooclusivas?. ¿Que órganos pueden ser afectados por el Parvovirus B19. 5-¿Porque esta anemia no cursa con elevación de reticulocitos e hiperbilirrubinemia? 6-¿Que caracteres histológico-renales son visibles en la GSFS (biopsia renal)? ¿Cuales de las anteriores, pueden ser adscritas a la raza de la paciente? 7- Causas de glomerulogalia en esta paciente 8-¿Que tipo de medidas terapéuticas pueden mejorar o revertir el daño renal? 9-¿Por qué la paciente empezó a ingerir 5-7 litros de agua al dia, desde los 5 años de edad?.10 -De existir un donante compatible ¿seria posible realizarle un trasplante renal a la paciente? 11-Pros y contras de la administración de hidroxiurea en esta paciente. 12-Entidades, que podrían haber condicionado el pico monoclonal en esta paciente. 13-Relacione el lugar de procedencia (Pisco/Peru), de la paciente y presencia de rasgo sickle cell. 14-Administraria Eritropoyetina a esta paciente? 15-Posibles causas de máculas hipocrómicas en esta paciente.16-Porque la paciente, ingeria Redoxon y azul de metileno, desde los 15 años de edad?.17-¿A que atribuye la perdida de sensibilidad táctil, térmica y dolorosa (a predominio distal), en sus miembros inferiores?. 18-¿Causas de su hematuria?.19- Defina gammopatia monoclonal de significado indeterminado.