ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS. EXPONE: Dr. VICTOR. Z. MECHAN MENDEZ.

Las anemias hemoliticas adquiridas, resultan de destrucción incrementada de glóbulos rojos circulantes, que mantienen sus caracteristicas normales, con la única excepción de la Hemoglobinuria Paroxistica Noctuna (HPN), que acusa un defecto de membrana intrinseco. La supervivencia normal de los glóbulos rojos en la circulación es 120 dias. Normalmente, el 1 % de la masa de g. rojos circulantes debe ser reemplazado cada dia. Cuando la supervivencia de los g. rojos está acortada (por hemólisis), la médula compensa esta deficiencia incrementando la producción de g.rojos entre 6-10 veces. Los siguientes tests son útiles para establecer la presencia de una anemia hemolitica, adquirida :
1-Cuenta de reticulocitos elevada (VN, con Hb N: 0,5-1,5 %). 2- Hiperplasia eritroide en médula ósea 3- Niveles elevados de bilirrubina indirecta, secundaria a un incremento del catabolismo de la hemoglobina. 4-Niveles elevados de lactato deshidrogenasa, debido a una destrucción incrementada de g. rojos 5-Aunque especificos, la hemoglobinuria y la hemoglobinemia son eventos raros 6-disminución o, ausencia de haptoglobina sérica 7- En caso de hemólisis intravascular crónica, la hemosiderina puede aparecer en la orina 8-La supervivencia de g. rojos marcados con 51Cr, está reducida 9- En ciertas circunstancias aparecen formas anomalas de g.rojos en el frotis de sangre periférica.
-ANEMIA HEMOLITICA POR TRAUMATISMO CARDIACO: Las alteraciones de las válvulas cardiacas protésicas generan turbulencias y altas fuerzas de cizallamiento, producidas por un cuerpo extraño dentro de un espacio cerrado. La estenosis subaórtica o, aórtica grave (sin prótesis de por medio), también pueden originar hemólisis. Las superficies no endotelizadas predisponen a trombogenicidad, agregación de plaquetas y embolización. Frotis sanguineo: eritrocitos fragmentados (esquistocitos).

-HEMOGLOBINURIA DE LA MARCHA: Se presenta en aquellos que realizan actividades fisicas extenuantes. La patogenia puede incluir hemoglobinuria (6-12 horas después, en karatecas, corredores de fondo,etc). Asociado a veces a sangrado GI.
-ANEMIA DE LOS ASTRONAUTAS: Por disminución del volumen plasmático y hemólisis intravascular.
-ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA : Hemólisis intravascular causada por fragmentación de glóbulos rojos normales, asu paso por arteriolas, muchas veces

anómalas. El depósito de plaquetas y fibrina, es la causa más común de lesiones microvasculares. Al adherirse a la fibrina, los g. rojos terminan siendo fragmentados por la fuerza del flujo sanguineo, apareciendo hemólisis intra y extravascular. Causas: adenocarcinomas, hipertensión maligna, PTT, SHU, post-trasplante de riñón, vasculitis generalizada, hemangiomas,etc. El Sindrome urémico hemolitico (SHU), ocurre entre los 6 meses-4 años de edad, inducida por diarreas, causadas por Salmonella, Shiguella, Yersinia, Echovirus, E. coli, etc. La purpura trombótica trombocitopénica (PTT), asociada a hemólisis, afectación de la función renal y convulsiones, generalmente afecta a adultos. El sindrome HELLP, es una microangiopatia que afecta a gestantes complicadas con preeclampsia o abruptio placentae. La coagulación intravascular diseminada (CID), ocurre en una variedad de infecciones, neoplasias, traumas extensos, etc.
-ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR AGENTES QUIMICOS O, FISICOS : Anhidrido arsénico (AsH3), gas que produce hemoglobinuria. Intoxicación por Plomo, por masticar objetos pintados con plomo o, exposición industrial.

Punteado basófilo. 2005. NEJM. Diagnosis from the blood smear.353:498-507.

Inhibe sintesis del heme y acorta la vida media del hematie. También inhibe a la pirimidina 5’nucleotidasa, causante del punteado basófilo de los g.rojos. Cobre: en pacientes hemodializados, por inhibición de varias enzimas eritrocitarias. También por : cloratos, anilinas, formaldehido, nitrobenceno, fenazopiridina, azul de metileno,etc.
-ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR AGENTES INFECCIOSOS.

Hemólisis causada por invasión directa de g.rojos (Malaria),

toxinas hemoliticas (Clostridium perfringens) o, elaboración de autoanticuerpos contra antigenos de g.rojos (Mycoplasma pneumoniae). Malaria: causa frecuente de anemia hemolitica. Parásitos crecen al interior de g.rojos, que son destruidos. Bartonellosis: bacterias gram-negativas, que Bartonella bacilliformis. Formas bacilares en hematies de sangre periferica. Giemsa.5000x, aproximadamente

B.Bacilliformis. Formas cocoides y cocobacilares. Sangre periferica.Giemsa.4000x aproximadamente.

..se adhieren a la superficie exterior de los g.rojos, siendo eliminadas rápidamente de la circulación, por macrófagos asentados en higado y bazo. Produce anemia grave con elevado recuento de reticulocitos. Tinción de Giemsa: cocos y bacilos en superficie de g. rojos. Clostridium perfringens (welchii): presente en casos de aborto séptico y colecistis aguda. Su toxina reacciona con los lipidos de los g. rojos, produciendo hemólisis grave, con hemoglobinemia y hemoglobinuria: Sangre periférica :microesferocitosis. Babesiosis : protozoo intraeritrocitario, trasmitido por las garrapatas

que infectan a animales domésticos y salvajes (roedores y ganado). Visibles con tinción de Giemsa. Otros: CMV, Shighella, Campilobacter, Aspergillus.

-ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR ANTICUERPOS CALIENTES. Forma de anemia hemolitica autoinmune (AHA), con supervivencia disminuida de g rojos, a efectos de reaccion de anticuerpos con globulos rojos autólogos.









Si se demuestra una causa, se tratará de AHA, secundarias (linfomas, H y no-H, LES, ciertas infecciones, tumores de ovario, colitis ulcerativa, por ingesta de alfa-metil dopa,etc. Clinica: anemia, ictericia y esplenomegalia. Lab: reticulocitosis, esferocitosis, haptoglobina baja, test de coombs directo positivo (Ig y/o complemento). G. rojos pueden estar cubiertos por solo IgG, IgG/Complemento o, solo complemento. Si no se demuestra causa alguna, se trata de AHA primarias o, idiopáticas.


Tipos: 1) Por anticuerpos de reacción en caliente, los casos mas frecuentes, caracterizados por una actividad óptima a 37 C. 2) Por anticuerpos de reacción en frio, caracterizados por actividad óptima a temperaturas mas bajas. Los anticuerpos son especificos para una proteina determinada de la membrana del g rojo. Diagnóstico diferencial : esferocitosis hereditaria, HPN. Tratamiento : trasfusiones con g. rojos lavados, prednisona, esplenectomia, farmacos inmunosupresores, plasmaféresis.



-ANEMIA HEMOLITICA CRIOPATICA. Causada por autoanticuerpos que se unen a los g.rojos a temperaturas menores a 37 C -habitualmente por debajo de los 31 C- I) Mediada por criaglutininas. Autoanticuerpos monoclonales IgM, que unen g. rojos aglutinándolos óptimamente entre 0-5 C. Mayor especificidad contra antigenos I/i :A) enfermedad idiopática crónica por crioaglutininas (primaria). Genera hemólisis crónica. Sangre periférica : autoaglutinación, policromasia y esferocitosis B) A. hemolitica por crioglutininas secundaria: 1) Post infecciosa (M. pneumoniae, Mononucleosis infecciosa) 2) asociada a Sindromes linfoproliferativos malignos

II) Mediada por criohemolisinas :A) Criohemoglobiuria paroxistica idiopatica (primaria) -muy rara-. Hemólisis recurrente masiva que sigue a la exposición al frio. Hemoglobinuria con caida de niveles de hemoglobina B) Secundaria: 1) Anemia hemolitica de Donath-Landsteiner, usualmente asociada con un sindrome viral agudo en niños -relativamente común- 2) Sifilis congénita o terciaria en adultos-muy rara-.


ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR FARMACOS. 1) mecanismo de absorción : hapteno/fármacos, se generan anticuerpos dependientes del fármaco, unidos firmemente a las proteinas de la membrana plasmática de los g. rojos. Ejemplo: Penicilina a altas dosis. En este caso, los g.rojos están practicamente cubiertos por el fármaco. Algunos pacientes desarrollan anticuerpos anti-penicilina, generándose hemólisis y test de coombs positivo. La anemia aparece 7-10 dias, despues del tratamiento. Los g.rojos cubiertos por anticuerpos se destruyen en el bazo. Los anticuerpos reaccionan solo contra los g.rojos cubiertos de penicilina (anticuerpos fármaco-dependientes), distintos de los autoanticuerpos verdaderos. Otros fármacos : cefalosporinas, tetraciclinas,etc.

2) mecanismo del complejo ternario :interacción cooperativa para generar un complejo ternario (farmaco/anticuerpo/membrana del g.rojo), con la consiguiente activación del complemento y generación de hemoglobinemia y hemoglobinuria. El anticuerpo ataca al neoantigeno (unión débil del fármaco al antigeno del g. rojo), estabilizándolo 3) mecanismo de autoanticuerpos, contra los g.rojos autólogos. Ejemplo : alfa-metildopa 4) absorción no inmune de proteinas: las cefalosporinas desarrollan ocasionalmente absorción no especifica de inmunoglobulinas/complemento/albumina/fibrinogeno y otras proteinas plasmáticas por parte de la membrana de los g.rojos. Tratamiento: interrumpir administración del fármaco.


-HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN). Trastorno adquirido de las células precursoras hematopoyéticas caracterizada por una deficiencia de proteinas ligadoras de fosfatidilinositol, en la superficie de los g. rojos, condicionando una hemólisis intravascular mediada por el complemento. Es una anemia hemolitica adquirida unica, causada por un defecto intrinseco de los g.rojos. La anomalia clásica es una sensibilidad aumentada a la destrucción de g.rojos, mediada por el complemento. Diagnóstico: Test de hemólisis ácida (Test de Ham) y hemólisis en sucrosa. Además, demostración de hemosdierina en orina. El trastorno es consecuencia de una mutación somática que causa un error en la sintesis del ligador glucofosfatidilinositol (GPI).


Existen deficiencias totales y parciales de GIP. La hemoglobinuria es precipitada por temperaturas bajas, infección, estrés, cirugia,etc. Los pacientes cursan con una anemia crónica grave y muchas veces pancitopenia. Otros exhiben esplenomegalia. El deficit de hierro, es hecho común. Las trombosis venosas y arteriales, son una caracteristica importante. Cursan con anemia microcitica hipocrómica, bilirubinas a predominio indirecto y marcada reticulocitosis. Tratamiento : trasfusiones sanguineas con glóbulos rojos lavados, hierro oral, andrógenos, prednisona, anticoagulantes, trasplante de médula ósea.