CANCER DE PROSTATA, METASTASIS OSEA, CARCINOMATOSIS y COAGULOPATIA de CONSUMO EN VARON MENOR DE 50 AÑOS.

Revista Médica Carriónica, órgano oficial del Cuerpo Médico del Hospital Nacional Dos de Mayo, de Lima-Perú. Volumen 1 (1):  :37-41.



 

CÁNCER DE PROSTATA, METÁSTASIS ÓSEA, CARCINOMATOSIS Y COAGULOPATÍA DE CONSUMO EN VARÓN MENOR DE 50 AÑOS.


Prostate cancer, bone metastases, carcinomatosis and consumptive coagulopathy in a male younger than 50 years old.

Julio Ramírez Erazo 1, Víctor Mechán Mendez 2, Oscar Wong Gutiérrez3, Victor E.Chian 5, David Díaz Robles2, Claudia Marrón Meza 4, Jenny Sandoval Dionisio 4.

1Medicina Interna, Hospital Dos de Mayo, 2Hematólogo Clínico, Hospital Dos de Mayo, 3Neurología, Hospital Dos de Mayo, 4 Alumnas 6to Año de Medicina, UNMSM. 5 Urologo, HNDM.

RESUMEN. Varón de 33 años, técnico en agricultura, natural y procedente de San Ignacio (Cajamarca/Perú. 2720 m.s.n.m.), que desde hace 5 meses presenta dolor persistente en 4 miembros y área lumbar, agregándose hace 4 meses fiebre de 39ºC y epistaxis. Adelgazado, pálido con pérdida ponderal de 21 kilos en últimos 5 meses. Al examen físico : dolor al movimiento de su columna cérvico-lumbar. Limitación funcional de ambas articulaciones sacroilíacas. Tacto rectal : lóbulo izquierdo de consistencia pétrea. Mielograma: mieloptisis. Gammagrafía ósea: metástasis blásticas sistémicas. Líquido cefalorraquídeo : células blásticas. Biopsia de próstata, lóbulo izquierdo : Cancer, Gleason 9. Lóbulo derecho: Cancer, Gleason 4. Antígeno Prostático Especifico (APE) >100 ng/ml.
PALABRAS CLAVE: Cáncer de próstata en menores de 50 años, metástasis ósea,carcinomatosis.

ABSTRACT. 33 years old male, agricultural technician, natural and coming from San Ignacio, Cajamarca-Peru (2720 meters above sea level), who since 5 months ago had persistent pain in upper arms, lower legs and lumbar area, adding 4 months ago fever: of 39 º C and epistaxis. He looks thin, pale and had a weight loss of 21 kg in the last 5 months. On physical examination the patient refers pain on touching and movements of his cervix-lumbar spine. He also refers bilateral sacroiliac’s joint functional limitation. Digital rectal examination showed bone stony consistency of left prostate. Myelogram: Myelophthisis. Scintigraphy: systemic blastic bone metastases. Spinal fluid : blastic cells. Prostate biopsy, left lobe: Cancer, Gleason 9. Right lobe: Cancer, Gleason 4. Prostatic Specific antigen (PSA) > 100 ng / ml.
KEYWORDS: Prostate cancer in younger than 50 years, bone metastases, carcinomatosis.

INTRODUCCION
Es conocido que el cáncer de próstata incrementa su incidencia por encima de los 50 años (1). Contrariamente, el porcentaje de afectados menores de 50 años, roza apenas el 3% (2). Por ello, describir la signo-sintomatología de este paciente es una de las razones por las que presentamos el caso. La segunda razón es sostenida por la aparente relación causal entre el empleo de pesticidas y órgano-fosforados por más de 12 años por parte del afectado y el desarrollo de cáncer a temprana edad, en ausencia de antecedentes de cáncer familiar. La tercera razón es la óptima respuesta clínica del paciente (que yacía postrado, febril y en mal estado general), frente a la administración oral de anti-andrógenos (Flutamida) y agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH), medicamentos que aunque no curativos, mejoran la calidad de vida del paciente.

Enfermedad actual. Varón de 33 años, natural y procedente de San Ignacio (2720 m.s.n.m. Cajamarca-Perú), soltero, mestizo, técnico en Agricultura, quien refiere que desde hace 5 meses presenta diariamente dolor tipo quemadura en miembros superiores e inferiores irradiado a región lumbar y espalda. En los últimos 45 días ingiere ® Dolocordralan (Diclofenaco) y Paracetamol, remitiendo el dolor parcialmente. Desde hace 4 meses agrega epistaxis (sangró 7 días) y fiebre (39º C), a predominio vespertino. Como estas molestias dificultaban su actividad diaria, decide internarse en el Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM). Funciones biológicas: Hiporexia, sueño disminuido por el dolor. Pérdida de 21 kilos de peso en 4 meses. Alimentación: balanceada. No ingesta de alcohol, tabaco o drogas. Parto eutócico. Inicio de actividad sexual a los 18 años. No conductas de riesgo y/o enfermedades de trasmisión sexual. Padre hipertenso. Madre y 10 hermanos sanos. Niega antecedentes familiares de cáncer de próstata u otros. Desde hace 10 años tiene contacto externo varias veces al año, con organofosforados y pesticidas.

Examen clínico. Presión arterial: 110/70 mm Hg. Pulso:88/min. Temperatura axilar: 37.2ºC. Frecuencia respiratoria: 18 r/min. Peso actual: 49 kg. Talla: 1,66 m. Mal estado general, regular estado de nutrición, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Severa palidez de piel y mucosas. Piel seca, tibia, elasticidad disminuída.Tejido celular subcutáneo, disminuido. Dolor al movimiento en columna cervical y lumbar. Limitación funcional de articulaciónes sacroilíacas. Fuerza muscular disminuida a predominio de miembros inferiores. No adenopatías. Cabeza, nariz, oídos: normal. Ausencia de 2 piezas dentarias. Tórax, pulmones y cardiovascular : normal. Marcada pérdida de fuerza en músculos rectos abdominales anteriores. No se palpa bazo. Neurológico : Glasgow: 15/15. Test de Folstein: 28/30. Paresia bilateral de músculos rectos oculares externos. Pupilas :1,5 mm de diámetro, con reacción lenta a la luz. Rigidez de nuca (+). Kernig y Brudzinsky (++). Hiperalgesia en bota (debajo de la rodilla y encima de los pies). Tacto rectal: Próstata de consistencia petrosa.

Foto-1. Arrriba: Lóbulo izquierdo : panorámica de tejido prostático : cáncer de próstata pobremente diferenciado (Gleason 9). Abajo. Lóbulo derecho : cáncer de próstata bien diferenciado (Gleason 4).

Exámenes auxiliares (01/10/2009). Leucocitos: 6,480/mm3. Plaquetas: 175 000/mm3. Hemoglobina: 9.3 g/dl. Volumen corpuscular medio (VCM): 79.4 fl. Hemoglobina corpuscular media (HCM) : 24.3 pg. Abastonados : 2,Segmentados : 64, Eosinófilos : 8, Basófilos : 0, Monocitos : 6, Linfocitos : 20. Microcitosis (+), hipocromía (+). Fibrinógeno :342 mg/dl. TP :19.6".TTP : 77.4" (N: 37+- 10"). Hemocultivo (-). (05/10/09). DHL 695 U/L. acido úrico: 3 mg/dl, Urea: 20.7 mg/dl (20-40). Elisa HIV : no reactivo. Proteínas totales : 6.4 gr/dl (6.7-8.7). Albumina: 3.2 gr/dl (3.8–5). Globulina: 3.2 (1.5 – 2.5). TGO: 58 U/L (14-36).TGP: 50 U/L (9 –52). Hierro y Ferritina sérica: disminuidos. Set de Brucella: negativo. Alfa feto proteína :5 ng/dl (N: menor de 9). PSA > 100 ng/dl (N: 0-4). Liquido cefalorraquídeo: cristal de roca. Presencia de células neoplásicas. Mononucleares:100%, glucosa:44 mg/dl, proteínas :65 mg/dl. BK : negativo. ADA : 7 U/L (N:Menor de 9). (09/10/09) : Radiografía de pelvis: lesiones osteoblásticas en huesos de pelvis, columna lumbar y fémures. Mielograma: Acúmulos de células neoplásicas. Endoscopia digestiva: Esófago, estómago y duodeno:Normal. (14/10/09) : Thevenon : negativo. Ecografía vésico-prostática: Nódulo de 13 mm de diámetro. Vejiga : sin lesiónes focales en pared mucosa. Próstata : aumento moderado de volumen con crecimiento excéntrico de nódulo periférico izquierdo. Biopsia de próstata: Lóbulo izquierdo:adenocarcinoma pobremente diferenciado, Gleason 9. Lóbulo derecho: adenocarcinoma bien diferenciado:Gleason 4. Biopsia de hueso: compromiso masivo de medula ósea por adenocarcinoma bien diferenciado.(28.10.09): Gammagrafía ósea, con Tc99: compromiso óseo bilateral, metastásico :cráneo, cabezas humerales, clavículas, cuerpos vertebrales, arcos costales, región intertrocantérea de fémures y huesos iliacos.

Foto 2. Izquierda. Biopsia de hueso: metástasis masiva de cáncer de próstata medianamente diferenciado en hueso iliaco, con ausencia de tejido mielopoyético. Derecha: Gammagrafia ósea (Tc99) :diseminación sistémica de cáncer de próstata.

DISCUSIÓN

Se trata de un cáncer de próstata con múltiples metástasis óseas ocurriendo en un varón de 33 años. Menos del 3% de los casos de cáncer de próstata ocurren en varones menores de 50 años (2,3). Los canceres avanzados de próstata cursan con metástasis osteoblásticas en el 70% de los casos (4). Los hallazgos radiográficos y gammagráficos de este paciente corresponden a metástasis óseas diseminadas a través de circuitos de flujo sanguíneo elevado (4).

Aunque la literatura reporta que la agresividad del tumor expresada en el Indice de Diferenciación Celular de Gleason es favorable en menores de 50 años (3), por alguna razón este paciente no se adecua a este canon ya que la histología del lóbulo izquierdo presenta un Gleason 9 -cáncer de alto riesgo- (5). De otro lado, aunque el 30% de varones menores de 50 años afectados de cáncer de próstata refieren tener familiares con cánceres de la misma estirpe, el presente caso tampoco se adecua a este tenor correspondiendo a una presentación de novo, con posible relación a factores medioambientales, pesticidas u organofosforados (1).

Este caso ha sido tipificado como un cáncer de riesgo elevado (Gleason >8, PSA>20 ng/dl, estadio clínico >T2C), índice de alta probabilidad de fracaso terapéutico con supervivencia promedio de 2 años (6,7). Un Gleason 8-10 (especificidad 94%), sugiere un cáncer de próstata avanzado (8). Y, aunque un PSA elevado no es patognómico de cáncer prostático, con tales cifras la probabilidad de un cáncer de próstata supera el 50% (9).

Las alteraciones del perfil de coagulación se explican por la presencia de una coagulopatía de consumo. Un 13-25% de pacientes con cáncer de próstata desarrollan coagulación intravascular diseminada crónica (10). En canceres de próstata se han identificado 2 sustancias procoagulantes: una cisteína proteinasa, producida por células tumorales capaces de activar al factor X en ausencia de factor VII y, un factor tisular (FT), que ayudado por el factor VII activa al factor X, (via habitual de la coagulación). Algunos pacientes presentan un incremento funcional del activador del plasminógeno ligado a uroquinasa en especial si existen metástasis, activándose el sistema fibrinolítico, explicándo trombocitopenias transitorias y alteraciones del fibrinógeno, TP y TTP. Aunque las metástasis intracraneales son raras, la presencia de células neoplásicas en el líquido cefaloraquídeo definen una carcinomatosis neoplásica, ya sugerida por los hallazgos clínicos y el compromiso sistémico (11).

El tratamiento óptimo de estos pacientes carece de consenso (12), siendo mejor delinear tratamientos personalizados. La presencia de metástasis acorta las opciones, siendo la ablación androgénica : quirúrgica o medicamentosa, la mejor opción. Otras modalidades son el empleo de quimioterapia y/o radionúclidos (13), paliativos destinados a retardar el crecimiento tumoral y mejorar los síntomas, aunque en algunas ocasiones se logren supervivencias prolongadas.

El paciente recibió inicialmente ® Eulexin : Flutamida (14), una molécula que bloquea los efectos andrógenicos uniéndose a receptores nucleo-celulares, impidiendo la entrada de andrógenos a las células, controlando asi el crecimiento tumoral, estimulado por la testosterona. Tras 15 días de ingerir Flutamida, el paciente logro una recuperación ostensible despareciendo la fiebre, mejorando su estado general. 6 meses después la Flutamida oral fue sustituida por ® Leucopride (agonista de LHRH), parenteral. Por cierto esta ablación androgénica no cura el cáncer ni es substituto de algún tratamiento curativo. La fase pendiente en este paciente es añadir en los meses siguientes Talidomida (15), un inhibidor de la angiogénesis, que según algunos estudios alarga el tiempo de sobrevida (16). La respuesta a la talidomida sera evaluada mediante hemogramas, biopsias de hueso y la clínica. Apoyan el añadido de talidomida 2 conceptos: a) funciona mejor cuando la carga tumoral es mínima y b) cuando los tumores no crecen mas allá de la cabeza de un alfiler, en ausencia de crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (17).

Agradecimientos: Al Dr. Jorge Yarinsueca Gutierrez. Jefe del Servicio de Medicina Santo Toribio del HNDM, Lima-Perú

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