TROMBOCITOPENIAS (PURPURAS). EXPONE, Dr. :VICTOR Z..MECHAN MENDEZ.

Hablamos de TROMBOCITOPENIA, cuando identificamos recuentos plaquetarios sanguineos inferiores a lo normal (150 000-400 000/ul), según el metodo especifico empleado. En la práctica, ameritan estudios ampliados los pacientes con recuentos plaquetarios inferiores a 100 000/ul. El tema a tratar el dia de hoy es PTInmune (Purpura trombocitopénica Inmune), de presentacion aguda y crónica y algo de otras, que carecen de causa conocida : PTIdiopática. Como por definición las PTI inmunes, exigen el descarte de otros tipos de trombocitopenias, realizaremos algunas definicioens de otras afecciones que cursan con trombocitopenia.
-PSEUDOTROMBOCITOPENIA. En estos casos los acumulos (agregados plaquetarios), en ciertos espacios de la sangre –especialmente con recuentos automatizados-dan falsas trombocitopenias. Sucede en el 0,1-0,2%, de recuentos. Por esta razón todos los recuentos menores a 100 000/ul, deben tener como norma una revisión del frotis sanguineo. Son más frecuentes con muestras recogidas con el anticoagulante EDTA. Estos agregados son provocados por anticuerpos IgG, de titulo bajo que reaccionan con un epitope : GPIIb/IIIa, expuesto en las plaquetas por las condiciones in vitro. En caso de duda realizar frotis periférico, con sangre extraida del dedo, procesandola a 37 C y, realizando el recuento con un microscopio de contraste de fase.
-T. DEBIDA A ACUMULACIÓN EN EL BAZO (SECUESTRO)
En condiciones normales el bazo retiene 1/3 de la masa plaquetaria. En pacientes con esplenomegalia, se produce un secuestro de hasta el 90% de dicha masa. En el hiperesplenismo, la supervivencia plaquetaria es adecuada. Una causa frecuente de secuestro esplénico es la cirrosis con hipertensión portal. El bazo suele ser palpable. Los recuentos plaquetarios oscilan entre 40 000-140 000/ul. A mayor tamaño del bazo, mayor trombocitopenia

-T. ASOCIADA A TRANSFUSION MASIVA.
Acaece en aquellos que reciben 15 o mas unidades de hematíes en 24 horas. Apareciendo recuentos tan bajos como 25 000/ul. Hay consumo plaquetario microvascular.
-PURPURA POST-TRANSFUSIONAL
Trombocitopenia aguda, grave, que aparece 5-15 dias, tras la transfusión de un producto sanguineo, asociada a un alto titulo de aloanticuerpos especificos contra las plaquetas. El anticuerpo anti–HPA-1a, esta presente en mas del 80 %, de los casos, causando la destrucción de plaquetas HPA-1ª negativas. La mayor parte de las afectas son mujeres y multiparas. Aparece trombocitopenia grave (5 000/ul), asociada a sangrado masivo, varios dias después de la transfusión de 1 o mas unidades sanguineas, generalmente concentrados de hematíes. Tratamiento: Transfusión de plaquetas, glucocorticoides, Ig IV, recambio plasmático (eficáz en el 80% de los pacientes). En la mayoria de casos, la trombocitopenia mejora en unos pocos dias.
-TROMBOCITOPENIAS CONGENITAS Y HEREDITARIAS:
ANEMIA DE FANCONI.
Anemia Aplasica grave, autosomica recesiva. Suele comenzar a los 8-9 años de edad. Los pacientes tienen un riesgo incrementado de desarrollar leucemia aguda y otras neoplasias. Mortal a menos que se realice trasplante medular alogénico.
TROMBOCITOPENIA Y AUSENCIA DE RADIO (TAR):
Herencia autosómica recesiva. Suele apreciarse por la ausencia de ambos radios. Los recuentos plaquetarios oscilan entre 15 000-30 000 /ul . Tratamiento:esteroides,esplenectomia, trasplante de medula ósea alogénica.
-ADQUIRIDAS:
APLASIA MEGACARIOCITICA
Aplasia o hipoplasia megacariocitica sin anomalias asociadas, es rara, siendo causada por supresión autoinmune. Puede formar parte de un síndrome desmielopoyetico o anemia aplastica.
T. POR INFECCION
Es la causa mas comun de trombocitopenia. Causada por Brucella, Salmonella, CMV, virus de Epstein-Barr, Hanta virus, Sarampión atenuado, Plasmodium, Ehrlichia. Se demuestra en ellas, disminución de la producción de plaquetas, destrucción plaquetaria por mecanismos inmunes y facocitosis plaquetaria.
-T. ASOCIADA A INFECCION POR VIH:
Ocurre hasta en el 43% de los infectados por VIH..Hay producción ineficaz de plaquetas, debida a la infección de las celulas estromales que facilitan la hematopoyesis (macrofagos y celulas epiteliales microvasculares). Hay disminución de la supervivencia plaquetaria por mecanismos inmunes. La trombocitopenia guarda relacion con la carga viral y la disminución de celulas CD4. Los recuentos plaquetarios son raramente inferiores a 50 000/ul. Existe hiperplasia megacariocitica. Tratmiento :antiretrovirales, prednisona, g, IV semanal, esplenectomia.
-POR ALCOHOL
Es consecuencia de cirrosis con esplenomegalia congestiva, por déficit de acido folico o, por supresión directa de la producción plaquetaria por el alcohol. Interrumpiendo el consumo de alcohol, la trombocitopemia mejora entre 1-3 semanas.
-POR DÉFICIT NUTRICIONAL
Aparece trombocitopenia leve en el 20% de pacientes afectos de anemia megaloblastica. Es causada por producción plaquetaria ineficaz.
-TROMBOCITOPENIAS DEBIDAS PRINCIPALMENTE A UNA REDUCCION DE LA SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA:
PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA/SÍNDROME UREMICO HEMOLITICO (PTT/SHU)
Se describieron inicialmente como entidades diferentes, aunque en realidad se trata de expresiones distintas de una misma enfermedad. Con frecuencia existe una enfermedad de fondo (preeclampsia, hipertensión maligna, escleroderma aguda, rechazo del trasplante alogenico, Síndrome de Evans, CID,etc). El mecanismo

común es un incremento de la agregación plaquetaria, formandose trombos plaquetarios (arteriolares y capilares), por el aumento de los niveles de multimeros de alto peso molecular del factor de Von Willebrand (FvW), que parecen acumularse debido al déficit plasmatico de una metaloproeasa que divide al FvW. 60-70% de los afectados son mujeres. Exhiben una pentada clasica 1)trombocitopenia 2) anemia hemolitica microangiopatica 3) sintomas neurológicos (cefalea, confusión mental, convulsiones, parestesias) 4) fiebre 5) afectación renal. Tratamiento : de eleccion:recambio plasmatico.
-SHU epidemico en niños, provocado por E coli, productora de la toxina Shiga Aparece después de una infeccion intestinal con serotipos de E.Coli o Shiguella dysenteriae que producen la toxina Shiga..La infeccion mas frecuente es la del serotipo : 157:H7 de E.Coli.. Su síntoma principal es la diarrea sanguinolenta. Tratamiento: antibioticos hidratación y diálisis renal.
PTT-SHU asociada a infecciones distintas a E.Coli, productora de toxina Shiga.
Por Ricketsias, virus, bacterias
PTT-SHU, INDUCIDO POR FARMACOS
Debida a anticuerpos dependientes de fármacos dirigidos contra las plaquetas u otras celulas . Existe destrucción inmune de plaquetas mediada por anticuerpos. Quinina, Ticlopidina, quimioterapia anticancerosa, ciclosporina A, metronidazol, cocaina, simvastatina, extasis,etc.
PTT-SHU, asociada a trasplante de médula ósea
Asociada a trasplantes alogenicos y algunos a trasplantes autologos y de celulas madre.
PTT-SHU, asociada a cancer
La mayoria asociada a metastasis de cancer gástrico
PTT-SHU, asociada a enfermedades autoinmunes
LES, síndrome antifosfolipidico, escleroderma.Mejoran con recambio plasmatico
PTT, asociado al embarazo.
Aparece en 1 de cada 25 000 embarazos. Los hallazgos clinicos son similares a los de la preclampsia y el Síndrome Hellp (anemia hemolitica microangiopatica, elevación de las enzimas hepaticas, recuento plaquetario bajos).
Otras trombocitopenias inmunes inducidas por fármacos
Son consecuencia de la destrucción inmune plaquetaria por parte de anticuerpos dependientes de fármacos.Cursan con recuentos inferiores a 50 000/ul.Aparecen 14 dias después de tratamientos. Ante una nueva toma del fármaco la trombocitopenia aparece en minutos o en los 3 dias siguientes. Tratamiento:retirar al fármaco, bajo sospecha.
TROMBOCITOPENIA DEL EMBARAZO.
Trombocitopenia gestacional
Definida por : 1) trombocitopenia leve, asintomatica 2)aparece en el 5% de lso embarazos 3) ausencia de historia previa 4) aparece en etapas tardias de la gestacion 5)ausencia de trombocitopenia fetal y resolucion espontanea tras el parto. Recuentos plaquetarios entre 70 000-140 000/ul.
Preeclamsia
Aparece en el 15% de las afectas de preeclampsia. Aparecen recuentos inferiores a 50 000/ul en menos del 5%. Mejoran tras el parto. Esta indicado el recambio plasmatico para los casos graves (trombocitopenia severa y anemia hemolitica microangiopatica)
Trombocitopenia ciclica
Enfermedad rara, predomina en mujeres jóvenes, generalmente relacionada con el ciclo menstrual, aunque tambien aparece en hombres y mujeres postmenopausicas. Existe destrucción autoinmune de las plaquetas, incremento de la fagocitosis plaquetaria y disminuciones ciclicas de la producción plaquetaria.Es cronica y puede ser un prodromo de falla medular.
-TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
2 presentaciones: a) Puede aparecer una trombocitopenia minima con recuentos superiores a 50 000/ul poco después de comenzar la terapia con heparina. Frecuente a grandes dosis.No esta mediada por anticuerpos y puede deberse a agregación plaquetaria.b) se asocia a trombosis y CID. Es mucho menos frecuente y aparece entre 5-8 dias post tratamiento.Parece estar mediada por anticuerpos antiplaquetarios. Ocurre con cualquier preparación de heparina, dosis o via de administración. Para evitar las trombosis es conveniente iniciar tratamientos simultaneos de heparina y warfarina. Se debe interrumpir el tratamiento con heparina si los recuentos posteriores a su administración son inferiores a 50 000/ul.
-PTI IDIOPATICA
Enfemedad adquida de niños y adultos aislada, sin ninguna condicion clinica asociada, ni otras causas de trombocitopenia.No hay criterios diagnósticos. Se basa en la exclusion de otras enfermedades, incluyendo las mediadas por anticuerpos.
-PTI, EN NIÑOS :
-TROMBOCITOPENIA NEONATAL ALOINMUNE
Su patogenia es similar a la eritroblastosis fetal, excepto que las plaquetas en vez de los eritrocitos, son los que proporcionan el estimulo antigenico. La destrucción plaquetaria es ocasionada por anticuerpos maternos adquiridos, que atraviesan la placenta dirigidos contra antigenos especificos de las plaquetas fetales heredadas del padre. El antigeno plaquetario HPA-1ª, que se encuentra en el 98% de la población general, proporciona el estimulo antigenico mas frecuente en pacientes de raza blanca. Hay que demostrar que las plaquetas de la madre son HPA-1ª negativas, para sospechar un origen aloinmune. Tratamiento: trasfusión de plaquetas, glucorticoides, parto mediante cesarea programada, administracion de plaquetas HPA-1ª, negativas.
-PTI, EN LA INFANCIA
Se necesitan 5 criterios diagnosticos :I) trombocitopenia en por lo menos 2 recuentos en 2 dias diferentes II) exclusión de otras enfermedades III) hiperplasia megacariocitca IV) presencia de anticuerpos antiplaquetarios y V) respuetsa al tratamiento antiinmune. El pico de incidencia esta entre los 2-4 años, hasta los 10 años, cuando empieza a predominar en niñas. Se presenta con petequias y hematomas. El bazo es palpable en el 10 % de los niños. La mayor parte de los niños tiene recuentos inferiores a 20 000/ul. Es importante realizar un mielograma , para excluir una leucemia linfocitica aguda..Un 85% de los niños resuelven su enfermedad espontáneamente, sin recibir tratamiento. La mayoria elimina su purpura en 7 dias. La presencia de purpura entre 2-4 semanas antes del diagnostico es signo de mal pronostico. El 1% , de casos cursa con hemorragia intracerebral.Tratamiento: Esteroides, Ig :0,8 /k/peso, dosis unica, esplenectomia si no mejora en 6 meses, penicilina profilactica hasta los 5 años.Si necesitan esplenectomia se les proporciona previamente vacunas meningococica quadrivalente, hemofilus influenzae tipo b, vacuna neumocica polivalente
-PTI, EN ADULTOS
Ocurre por acortamiento de la supervivencia plaquetaria intravascular de las

plaquetas a consecuencia de la destrucción provocada por antcuerpos plaquetarios. De curso lento, rara vez se resuelven espontáneamente. Los anticuerpos tambien se unen a los megacariocitos e interfieren con la trombopoyesis aunque el numero de megacariocitos, sea normal o aumentado. La mayor parte de los pacientes tienen anticuerpos contra las glucoproteinas GPIIb/GPIIIa y/o GPIb/IX, . Algunos pacientes exhiben deterioro de la funcion plaquetaria.
Clinica:es mas frecuente en mujeres jóvenes. Los pacientes exhiben petequias, epistaxis, sangrado gingival, sangrado GI y hematuria . El sangrado activo se presenta con recuentos plaquetarios inferiores a 20 000/ul. Un bazo palpable sugiere que la PTI, no es la causa de la trombocitopenia. Laboratorio: excluir seudotrombocitopenia y otras causas de trombocitopenia. Dx. diferencial infecciones agudas y todas las referidas anteriormente

Los pacientes con recuentos mayores a 50 000/ul, pueden someterse a procedimientos invasivos.
Tratamiento de urgencia
Ig, IV, a dosis de 04-1.0 g/kg/, seguida de una trasfusión inmediata de plaquetas, y por 3 dias. La prednisona permite que 2/3 de los pacientes eleven sus recuentos plaquetarios por encima de 50 000/ul. En casos graves se puede recurrir a 1 g de metilprednisolona por 3 dias. Si fracasan estos regimenes se administra acido epsilon aminocaproico, para controlar el sangrado agudo. Los esteroides mejoran el adelgazamiento del endotelio vascular y eliminan la purpura antes que se eleven las plaquetas. Tambien disminuyen el secuestro esplenico y la destrucción de las plaquetas
Esplenectomia
2/3 de los pacientes logran remisiones mantenidas. Antes de la esplenectomia hay que inmunizarlos con la vacuna neumococica polivalente, Hemofilus influenzae tipo b y meningococica quatrivalente, 15 dias antes de la cirugía
Extirpación de bazos accesorios
Se encuentran bazos accesorios en el 20% de los pacientes
Tratamiento de la PTI crónica refractaria
Inmunosupresores: Ciclofosfamida, Vincristina, etc
Tratamiento del PTI, durante el embarazo y parto.
Es importante diferenciar el PTI, de la trombocitopenia gestacional. Se debe diferir la esplenectomia ya que la PTI puede mejorar después del parto. Debe emplearse Ig. .Los niños nacidos de madres con PTI, tienen un riesgo del 10% de desarrollar recuentos plaquetarios menores a los 50 000/ul. Los niños deben nacer por cesárea.